Химиотерапия dhap эффективность при рецидиве лимфомы ходжкина

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при лимфоме Ходжкина – показания, эффективность

Химиотерапия dhap эффективность при рецидиве лимфомы ходжкина

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) относится к группе злокачественных заболеваний, при которых у большинства больных (детей и взрослых) удается добиться полного излечения с помощью современных программ химио- и лучевой терапии.

Наибольшие сложности составляет лечение группы больных с первичной резистентностью (5—10 %) и рецидивами заболевания, особенно ранними (в пределах года с момента достижения ремиссии).

Рецидивы наблюдаются у 10—15 % больных лимфомой Ходжкина, из которых приблизительно у половины удается достичь состояния повторной ремиссии даже при использовании резервных схем цитостатической терапии.

В настоящее время стандартом в лечении взрослых больных лимфомой Ходжкина является комбинированная химио- и лучевая терапия. С помощью современных протоколов около 95 % больных с I—II стадией и 70—80 % с III—IV стадией лимфомы Ходжкина могут быть излечены.

В целом эффективность терапии при лимфоме Ходжкина зависит от стадии болезни в момент постановки диагноза и IPI.

К неблагоприятным факторам относятся возраст больного 45 лет и старше, мужской пол, IV стадия, содержание гемоглобина менее 105 г/л, альбумина менее 4 г/л, лимфоцитов менее 0,6 • 109/л, количество лейкоцитов в момент постановки диагноза 15- 109/л или более.

Другими прогностическими факторами, имеющими значение, являются индекс Карновского, невозможность достижения ПР при использовании стандартных доз химиотерапии. До сих пор не установлено статистически достоверного влияния гистологического варианта лимфомы Ходжкина на отделенные результаты лечения.

С увеличением длительности жизни больных с лимфомой Ходжкина возрастает значение адекватности доз при проведении цитостатической и лучевой терапии, поскольку вероятность развития вторичных опухолей, наиболее часто возникающих в областях рядом с местом лучевого воздействия, зависит от интенсивности цитостатической и лучевой нагрузки. Проблемой отдаленного периода может быть развитие сердечной и легочной недостаточности.

Таким образом, высокодозная цитостатическая терапия с последующей трансплантации гемопоэтических стволовых клеток представляется оправданной только при следующих вариантах течения лимфомы Ходжкина: наличии прогностически неблагоприятных значений IPI, отсутствии ремиссии при проведении стандартной химиотерапии, развитии рецидива лимфомы Ходжкина или первичной резистентности. В подобных случаях терапия иногда бывает безуспешной и не зависящей от дозы применяемых препаратов.

К прогностически неблагоприятным вариантам течения лимфомы Ходжкина относятся III—IV стадии заболевания.
До последнего времени основным вариантом трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, используемым у больных с лимфомой Ходжкина, являлась ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (преимущественно ауто-ТПСКК).

Общая выживаемость после ауто-ТГСК больных с лимфомой Ходжкина в зависимости от стадии болезни.
1-ПР1 (n = 184); 2-ПР2+ (n = 734); 3 – рецидив (n = 1806); 4 — ремиссия не достигнута (n = 632); р = 0,0001.

Проведение ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток больным лимфомой Ходжкина I—II стадии возможно только при наличии признаков рецидива, особенно раннего, или первичной резистентности заболевания.

У части больных использование высокодозной химиотерапии с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток ограничено быстрой прогрессией заболевания, возрастом, низким индексом Кар-новского, а также невозможностью получения ауто-логичного трансплантата вследствие значительного снижения клеточности КМ и изменения функционального состояния гемопоэтических стволовых клеток после многочисленных курсов химиотерапии. Наиболее часто это связано с тем, что значительному большинству больных с лимфомой Ходжкина ранее проводилась лучевая терапия, что затрудняет получение аутотрансплантата из костного мозга (КМ). В связи с этим трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, выделенных из крови (ауто-ТПСКК), стала при лимфоме Ходжкина методом выбора.

АвторКоличество больныхРезультаты
Sweetenham J. et al. 290 30 % 5-летняя БРВ, 34 % 5-летняя ОВ
Chopra R. et al. 46 33 % 5-летняя БРВ
Reece D. et al. 30 42 % 5-летняя БРВ, 60 % 5-летняя ОВ
Yahalom J. et al. 28 33 % 5-летняя БРВ
Moreau P. et al. 28 31 % 3-летняя БСВ, 50 % 5-летняя ОВ
Gianni A. et al. 7 31 % 6-летняя БРВ, 42 % 6-летняя ОВ

Обозначения: ОВ — общая выживаемость; БРВ — безрецидивная выживаемость; БСВ — бессобытийная выживаемость.

Наряду с указанным установлено отрицательное влияние следующих прогностических факторов на общую выживаемость больных с лимфомой Ходжкина при ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: наличие В-симптомов, признаки экстранодального поражения, длительность полной ремиссии менее 1 года, низкий индекс Карновского (менее 80 %), отсутствие химиочувствительности и эффекта от двух-трех предшествующих курсов химиотерапии.

По данным CIBMTR, у больных лимфомой Ходжкина без учета стадии заболевания 3-летняя общая выживаемость после ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в ПР1 была 81 %, во второй и последующих ремиссиях —76 %, при рецидиве — 63 %, при первичной резистентности — 55 %.

Факт рецидива отрицательно влияет на общую и безрецидивную выживаемость больных лимфомой Ходжкина.

Несмотря на это, по данным различных исследований, у пациентов с рецидивом лимфомы Ходжкина 5-летняя общая выживаемость после ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток колеблется в пределах 65—85 % и зависит от интенсивности примененной перед ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток химиотерапии.

Сохранение химочувстви-тельности опухоли имеет принципиальное значение. В случае отсутствия химиочувствительности лимфомы Ходжкина 5-летняя общая выживаемость после ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составила 26,1 %, при сохранении химиочувствительности — 73,7 %.

АвторКоличество больныхрецидив менее чем через 12 месрецидив более чем через 12 мес
Chopra R. et al. 52 41 % 57 %
Bierman P. et al. 85 32% 47%
Reece D. et al. 58 48 % 85 %

Эффективность ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при лимфоме Ходжкина исследовали многократно. Изучено прогностическое значение многих факторов.

Так, установлено, что отдаленные результаты зависят от стадии болезни и места рецидива в момент проведения трансплантации.

При выполнении ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в первом рецидиве 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 60 %, при рецидиве в первично-вовлеченной области — 38 %, при IIIВ—IV стадии лимфомы Ходжкина —21 %.

По данным другого исследования, при первично-резистентном варианте лимфомы Ходжкина 10-летняя общая выживаемость и безрецидивная выживаемость после ауто-ТГСК составили 55 и 36 % соответственно. Общие результаты ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при неблагоприятных вариантах течения лимфомы Ходжкина представлены в таблицах

Наиболее часто при лимфоме Ходжкина используются режимы кондиционирования: CBV (цикло-фосфан, BCNU, этопозид) и BEAM (BCNU, этопо-зид, цитозар, мелфалан), возможно применение VIP (этопозид, ифосфамид, цисплатин). При режиме кондиционирования CBV 5-летняя общая выживаемость больных с первичной рефрактерностью или рецидивом лимфомы Ходжкина достигает 67 %, при использовании BEAM она составляет 47—70 %.

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что клеточный субстрат опухоли лимфомы Ходжкина отвечает на воздействия, обусловленные реакцией «трансплантат против лимфомы». В связи с этим разрабатываются показания к алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных с лимфомой Ходжкина, что может быть актуально в случае резистентных форм заболевания.

Особенно перспективным представляется использование при этом «немиелоаблативных» режимов кондиционирования. Первые полученные данные подтверждают существование такой возможности.

Так, при сравнении аутологичной и аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных с химиочувствительным рецидивом лимфомы Ходжкина 5-летняя общая выживаемость составила 44 и 63 % соответственно.

Таким образом, показанием к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных лимфомой Ходжкина являются прогностически неблагоприятные варианты течения болезни.

Эффективность трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при лимфоме Ходжкина колеблется в среднем от 25 до 80 %, что зависит от индекса IPJ, стадии болезни, места рецидива и сохранения химиочувствительности опухоли.

– Вернуться в раздел “гематология”

Оглавление темы “Показания и эффективность трансплантации стволовых клеток крови”:

Источник: //meduniver.com/Medical/gematologia/transplantacia_stvolovix_kletok_pri_limfome_xodgkina.html

Лимфома Ходжкина: симптомы, стадии, лечение, прогноз жизни и рекомендации

Химиотерапия dhap эффективность при рецидиве лимфомы ходжкина

Онкология – страшное слово, от которого пробирает дрожь. Люди воспринимают диагноз как приговор. От типа опухоли и терапии зависит продолжительность жизни человека. В этой статье речь пойдёт о лимфоме Ходжкина (гранулеме). В статье предлагается узнать о болезни больше: симптомы, стадии развития у взрослых и детей, рекомендации и прогноз жизни.

Лимфома Ходжкина – злокачественное заболевание лимфатической системы, объединяющее обширную группу раковых болезней, начинающихся в лимфоцитах.

Диагноз выявляется при микроскопическом изучении поврежденных лимфатических узлов, что сложно определить на первой стадии развития недуга. Неправильные клетки становятся агрессивными и неуправляемыми, убивают фильтрующие органы и лимфатический узел один за другим.

При лимфогранулематозе остаётся больше непоражённых областей, чем при прочих лимфомах. Остальные лимфомы называют неходжинские.

Примеры неходжинской лимфомы:

  • Венерический (паховый) лимфогранулематоз – передается путём незащищённого полового контакта, но не исключаются прочие пути заражения (бытовые, от матери к ребёнку, через роды).
  • Болезнь Вегенера – недуг аутоиммунного характера, поражаются клетки кровеносных сосудов, изменяются стенки гортани.

Симптомы

Органы лимфатической системы связаны между собой, неправильные клетки беспрепятственно поражают лимфоузлы организма.

Симптомы лимфомы Ходжкина:

  • При прогрессировании болезни увеличиваются лимфоузлы.
  • Часто воспаление проходит безболезненно, но случаются проявления боли при употреблении алкоголя.
  • Воспаляются шейные и надключичные области.
  • Редко встречается воспаление лимфоузлов в паховой и брюшной областях.
  • Сильная потливость ночью, температура, жар.

Подобные проявления говорят о воспалении, но без клинического исследования нельзя определить стадию болезни.

Проявления лимфомы Ходжкина

Сильная боль в спине, ощущение тяжести и расстройство желудка также свидетельствуют о прогрессировании.

Одышка, хронический кашель, бледность кожи, быстрая утомляемость, ломота в суставах – редкие симптомы, но также считаются поводом для анализа на лимфогранулематоз. У большинства больных при лимфоме обнаруживаются неправильные клетки Рида-Штернберга. Наличие указанных клеток в организме не гарантирует диагноз. Люди способны прожить всю жизнь, и лимфогранулематоз не проявится.

Стадии развития болезни

1 стадия. Опухоль в единственном месте либо органе, но за пределами лимфатических узлов. В медицинской карте стадию отмечают буквой «В».

2 стадия. Опухоль расположена в двух областях и более, но в пределах единственной стороны диафрагмы.

3 стадия. Опухоль в ряде мест, с двух сторон диафрагмы.

3 (I) – воспаление локализуется в брюшной полости.

3 (II) – поражение в паховой полости.

4 стадия: из-за диффузного поражения воспаление распространяется на лимфоузлы и органы. Указанная стадия – самая тяжелая. Метастазы выявляются в костном мозге, печени, почках, кишечнике, в лёгких. В медицинской карте отмечают буквами E, S, X. На поздних сроках терапия порой показывает положительный результат.

Стадирование букв в карте:

  • В – наличие одного или нескольких симптомов рака.
  • Е – опухоль рядом с органами и тканями лимфоузлов.
  • S – селезёнка.
  • Х – большой размер образования опухоли.

Без выявления стадии развития доктор не даст точного прогноза выживания пациента.

Лимфома Ходжкина у детей

Врачи до сих пор не могут выявить причины возникновения болезни. Принято думать, что болезнь возможна, если у ребёнка возникает одновременно ряд факторов риска.

Взрослый человек и ребёнок мало отличаются при выявлении болезни, симптомы одинаковые, но выделяется различие. При попадании клеток в костный мозг ребенка начинается анемия.

В этой ситуации лечению способствует аутотрансплантация костного мозга. Воспалённый лимфоидный узел возможно нащупать руками в области шеи и затылка.

Неблагоприятными факторами у детей являются приобретённые или врождённые дефекты иммунитета.

Беременность и лимфогранулематоз

Раньше считалось, что беременность с лимфомой Ходжкина нужно прервать. Но за последнее время опубликованы результаты исследования, показавшие что болезнь успешно лечится препаратами, не проникающими через плацентарный барьер. Для тактики ведения терапии главными показателями являются срок беременности и степень заболевания. ЛХ не передаётся по наследству.

Код по МКБ-10 и его подпункты

Для кодирования диагнозов всемирной организацией здравоохранения разработана международная классификация болезней 10-го пересмотра, сокращенно МКБ-10. В упомянутой классификации лимфома Ходжкина стоит под кодом С81. Выделяются разновидности с различиями.

С81.0 Нодулярный тип лимфоидного преобладания ЛХ. Непрогрессирующее заболевание с ухудшением выживаемости. Пациент с лимфоидным преобладанием не нуждается в срочной госпитализации и начале терапии. Нодулярный тип редко встречается, чаще болеют мужчины. Характерно поражение шейных, подмышечных и паховых зон.

С81.1 Нодулярный склероз ЛХ. Процесс начинается с правой стороны, разделен на два типа: ns1 и ns2. У второго типа прогноз хуже первого. Когда заболевание прогрессирует и неправильные клетки попадают в органы, у пациента начинается интоксикация.

Признаки: высокая температура, тошнота, снижение веса, обильное потовыделение. Также может начаться зуд, не считающийся признаком интоксикации. При заболевании этой разновидностью лимфатические узлы становятся подвижными и эластичными.

В чрезвычайных случаях они плотно сливаются, образовывается большой конгломерат, который хорошо просматривается в эхографической КТ.

С81.2 Смешанно-клеточный вариант ЛХ. По сведениям, указанный тип развивается от 15 до 25% у больных классической ЛХ. В зоне риска находятся мужчины от 50 лет. В 40% случаев происходит поражение лимфатических узлов средостения.

Характеризуется увеличенным количеством клеток Рида-Штернберга, окружённых мелкими участками некроза и лимфоцитами. Эозинофильный лейкоцит тоже присутствует в реактивном микроокружении.

Очаги некроза не определяют особенности клинического лечения болезни.

Признаки лимфомы Ходжкина

С81.3 Лимфоидное истощение ЛХ. С лимфоидным истощением уменьшается число лимфоцитов в пораженной ткани и очагами некрозов. Чаще всего проявляется как истощающая лихорадка. Поражается ткань ниже диафрагмы и костный мозг. Рецидивов у подобного типа в разы меньше, чем у прочих.

С81.4 Лимфоцитарная ЛХ. Исключена: вместо болезни указана характеристика нодулярного типа лимфоидного преобладания ЛХ С81.0.

C81.7 Другие формы ЛХ. Описание не дано.

С81.9 ЛХ неуточнённая. Описание не дано.

Диагностика и лечение

Питание играет важную роль для жизни, при лечении рака – особенно. С правильно составленным меню уменьшается нагрузка на поражённый орган. Строгая диета должна соблюдаться по выявленным пунктам, чтобы укреплённая иммунная система предоставляла организму необходимые вещества. Меню разрабатывает врач, в зависимости от повреждённого органа и проводимой терапии.

Если у лечащего врача появляется подозрение на лимфому Ходжкина, первым делом нужно сделать исследования, сдать анализы на онкомаркеры. Проводят анализ крови. Следует определить степень развития болезни, узнать, какие органы повреждены, назначить скорейшее лечение. Больного отправляют в специализированную онкологическую больницу.

Изначально делают анализ поражённой ткани (биопсию) – основной метод определения диагноза. От поражённого лимфоузла отщипывают кусочек ткани и осматривают под микроскопом (гистология). Биопсия точно показывает форму заболевания пациента. Гистологическим анализом отличают саркоидоз от ЛХ. Если диагноз подтверждается, дифференциальная тактика помогает выбрать интенсивное лечение рака.

После пациента отправляют на компьютерную томографию (КТ). Это важный инструмент для диагностики рака и контроля состояния больного. Если пациенту назначена лучевая терапия, компьютерная томография будет хорошим вспомогательным средством. На снимке легко проверить анатомическую структуру органов и костей. Перед обследованием в вену вводят йодсодержащее вещество.

Следом назначают сеанс позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ). Через вену вводят радиоактивный индикатор, его иммунофенотип помогает безошибочно добираться до раковых клеток.

Чаще всего они отличаются повышенным обменом веществ. Снимки КТ и ПЭТ соединяются, врач определяет общую картину.

Иммунотерапия является неотъемлемой частью лечения, влияет на поддержку иммунитета пациента во время лечения.

Если предыдущее лечение не помогло, врачи идут на рискованную процедуру – ТСК – пересадка стволовых клеток считается действенным лечением. Процедуру не назначают людям, у которых диагноз обнаружен впервые, лишь больным с рецидивом.

Рефракторные ХЛ. Это название используют для определения диагноза, не впадающего в ремиссию даже после полного курса терапии или, если возобновляется через полгода после проведения. Для лечения этого типа используют высокодозную химиотерапию и трансплантацию стволовых клеток.

Рецидивные ХЛ. Описывает стадию, когда рецидив наступает через полгода терапии и больше. Вначале пациенту проводят более интенсивную химиотерапию, чем в первый раз. Когда наступает ремиссия, проводят трансплантацию стволовых клеток.

Трансплантация клеток поделена на 2 метода. Первый метод называется «аутологичная», при использовании этого метода используются здоровые клетки больного. Он несет минимальный риск для пациента.

Второй метод называется «аллогенная», в этом виде трансплантации применяют клетки подходящего донора, что рискованно для пациента. Сейчас проводят клинические испытания для разработки двух подтипов аллогенной пересадки с минимальной и стандартной интенсивностью.

Вылечить болезнь полностью нельзя, но правильным лечением возможно добиться ремиссии.

Обследование лимфатических узлов

Этапы проведения ТСК

  1. Получение стволовых клеток: основным источником происхождения является костный мозг, его получают за счёт многократных пункций плоских костей. Процедура проводится под общим наркозом. Медицина и прогресс не стоят на месте, теперь найден более лёгкий способ получения нужных клеток. Из периферической крови с помощью сепаратора вырабатывают нужные клетки.
  2. Высокодозная химиотерапия: в этом курсе терапии единственной целью является полное уничтожение злокачественного образования, которое не было затронуто предыдущим курсом. У людей разная переносимость процедуры. В виде побочного эффекта немеют кончики пальцев, возможно необратимое изменение в крови, иммунной системы.
  3. Введение стволовых клеток: новые клетки служат для восстановления повреждённой при химиотерапии системы пациента. При пересадке начинается уничтожение поражённых раком клеток.
  4. Восстановление: указанный период считается самым сложным в лечении.

    Проводятся многообразные противобактериальные, противовирусные и противогрибковые терапии, потому что после высокодозной химиотерапии у пациента нет самостоятельного кроветворения. В этот момент организм подвержен опасным для жизни вирусным инфекциям. Пациента помещают в стерильный бокс, за время реабилитации человеку переливают препараты из донорской крови.

    Заключительный этап соответствует сроку от двух до четырёх недель.

Успешно лечат лимфогранулематоз в Израиле, в России. В Израиле славится клиника Сураски, новейшие технологии и лекарства увеличили показатели выживаемости людей до 80%.

Клинические рекомендации

При лимфогранулематозе шкала положительного влияния терапии проверяется в четыре шага: после 2,4 циклов химиотерапии, окончания курса и всего лечения.

В ситуации с абсолютной ремиссией после лимфомы: проверка данных из лаборатории, УЗИ брюшной полости и рентген органов, расположенных в грудной клетке. Начиная со второго года, эти исследования проводят каждые полгода, после ежегодный вариант.

Для пациентов, которые получили облучение шейно-надключичных лимфатических коллекторов, назначается ежегодное обследование функций щитовидной железы.

На первом обследовании выполняют полную компьютерную томографию, чтобы подтвердить полноту ремиссии. Если присутствует остаточный опухолевый процесс, назначают ПЭТ. Если есть основы для начала рецидива, назначают вновь КТ. ПЭТ больным не рекомендуется, поражать организм лишний раз нет смысла.

При каждом посещении пациента следует опрашивать, имеется ли хоть один симптом болезни.

Прогноз жизни

Прогноз жизни у лимфомы Ходжкина хороший, но не стоит забывать о последствиях, возникающих после лечения. Рак молочной железы у женщин, бесплодие у мужчин могут проявиться через несколько лет.

Женщинам, родившим во время болезни, после лимфогранулематоза рекомендуется внимательное наблюдение в течение трёх лет. Большинство людей живут без каких-либо последствий.

Инвалидность от злокачественных новообразований составляет 2%.

В сумасшедшем ритме жизни люди откладывают здоровье на второй план. Кажется, что воспаленный лимфатический узел пустяк, не несущий доброкачественного либо злокачественного уклона.

Даже минимальная температура сигнализирует о воспалении, происходящем в организме. Тело посылает много знаков о своём состоянии, им требуется придавать значение. Иначе в гонке за жизнью можно потерять самое главное – здоровье.

Без здоровья жизнь закончится. Не стоит пропускать сигналы тела, они важны.

Источник: //onko.guru/zlo/limfoma-hodzhkina.html

Лимфома Ходжкина: диагноз и лечение

Химиотерапия dhap эффективность при рецидиве лимфомы ходжкина

Volker Diehl, Roman K. Thomas, Daniel Re
: The LANCET Oncology. Том 5, январь 2004 года.

В последние годы существенно поменялась концепция подхода к лечению болезни Ходжкина.

Это стало возможным благодаря использованию на локальных стадиях комбинированной химиотерапии и облучения вовлеченных областей, а на генерализованных стадиях – удачных комбинаций химиопрепаратов, обеспечивающих высокую частоту полных ремиссий.

Улучшение результатов лечения, кроме того, связано с разработкой эффективных режимов спасения, включающих высокодозную терапию и трансплантацию аутологичных стволовых клеток. Немаловажную роль сыграло детальное изучение прогностических факторов, а также осмысление характера и масштаба поздних осложнений химиотерапии.

Диагноз и стадирование

Основа диагноза – биопсия подозрительного лимфоузла. Распространенность болезни сегодня оценивается по классификации Cotswolds, представляющей собой усовершенствованную классификацию Ann Arbor.

В классификацию Cotswolds добавлено несколько дополнительных прогностических признаков (размер опухоли в средостении, наличие других больших очагов поражения и степень распространенности опухоли под диафрагмой). 2/3 больных с ЛХ имеют в дебюте рентгенологические признаки увеличения внутригрудных лимфоузлов.

Понятие большая масса в средостении определено произвольно. Большой считают опухоль, горизонтальный размер которой на рентгеновском снимке в прямой проекции составляет более 1/3 диаметра грудной клетки. Чтобы повысить эффективность стадирования сегодня все чаще применяется PET (ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография).

PET используют и для дифференциального диагноза остаточной опухоли и фибронекротической ткани. Достоверность оценки остаточной опухоли методом PET исследована в нескольких, в основном одноцентровых исследованиях. В группе больных, где PET не показывает остаточной опухоли, рецидивы наблюдаются в 0-15%.

Если PET показывает остаточную опухоль, то рецидивы наблюдаются у 60% больных. Поэтому PET трудно использовать в клинической практике. Если результат PET отрицателен – хорошо. Положительный результат ни о чем не говорит.

Выбор лечения

Прогностические факторы и группы больных

Несмотря на колоссальные усилия по поиску значимых и удобных в практическом отношении факторов прогноза, стадии и В-симптомы остаются двумя главными признаками, по которым производят распределение пациентов на группы и подбирают терапию.

Сравнительно недавно к этим двум группам факторам добавился еще один важный прогностический признак – большая масса опухоли (более 10 см). В настоящее время неблагоприятное значение большой массы опухоли общепринято.

В США в большинстве клиник пациентов лечат в соответствии с традиционным подразделением на локальные стадии (I-IIA или B) и генерализованные стадии (III-IVA или B; I-IIB bulky disease). Прогноз у больных локальными стадиями весьма различен. Поэтому в стадии I-II используют дополнительные прогностические факторы.

Они позволяют подразделить пациентов с локальной болезнью на прогностически разные группы. EORTC (Европейская организация по исследованию и лечению рака) и GHSG (Немецкая группа по изучению лимфомы Ходжкина) подразделяют пациентов с локальными стадиями на благоприятную и неблагоприятную группу.

Прогностические факторы на генерализованной стадии болезни

Чтобы решить каким пациентам требуется интенсификация, а каким редукция лечения, была разработана международная прогностическая шкала (International Prognostic Scale, IPS).

Несколько исследовательских групп в настоящее время отрабатывают лечебные стратегии у первичных больных в зависимости от результатов IPS (0-2 против 3-7). Но стратификация пациентов на основе IPS – это все равно экспериментальный подход.

Трехуровневая схема подразделения пациентов на локальную благоприятную, локальную неблагоприятную и генерализованную – хорошо доказанный и надежный способ подбора терапии, адаптированной к риску.

Лечение локальных стадий

Пациенты с благоприятным прогнозом

До недавнего времени благоприятные варианты ЛХ на локальных стадиях лечились лучевой терапией с широкими полями, без химиотерапии.

Однако из за высокой частоты рецидивов (25-30%), высокой частоты отдаленных осложнений (вторичные опухоли и кардиотоксичность) большинство исследовательских групп отказались от лучевой терапии с широкими полями. Предпочтителен комбинированны й подход: короткая химиотерапия (2 курса ABVD) и облучение вовлеченных зон (20-30 Грей).

Маловероятно, что результаты лечения этой группы больных при таком подходе можно каким-то образом улучшить в ближайшее время, потому что результаты великолепны: 10-летняя общая выживаемость составляет около 90%.

Во многих текущих и недавно завершенных исследованиях изучается возможность снижения частоты поздних осложнений без ухудшения результатов. Испытываются разные режимы лучевой терапии и химиотерапии; некоторые группы сравнивают только полихимиотерапию на локальных стадиях с комбинированным лечением (полихимиотерапия + лучевая терапия).

Рекомендацию по лечению

К счастью, смерть от лимфомы Ходжкина у больных локальными стадиями – это редкое событие. Поэтому для оценки промежуточных результатов лечения общую выживаемость использовать нельзя.

Текущие исследования оценивают по безрецидивной выживаемости (кривой времени до наступления первого рецидива), частоте острых и отдаленных осложнений, а также по новым критериям, таким как качество жизни и цена/эффективность.

Заключая, лучевая терапия на локальных стадиях больше не метод выбора в большинстве центров Европы и США. В большинстве случаев применяется комбинация короткой полихимиотерапии и лучевой терапии только на вовлеченные области.

2-4 курса ABVD + облучение вовлеченных зон в дозе 20-30 Грей считается международным золотым стандартом для лечения ранних стадий лимфомы Ходжкина. Будущие исследования покажут, можно ли ограничиться только полихимиотерапией на локальных стадиях.

Локальная стадия + неблагоприятные прогностические признаки

Общепризнано, что пациенты с локальной стадией и неблагоприятным прогнозом должны получать комбинированную терапию. Три темы постоянно обсуждаются в этой группе: что делать, если имеется только один фактор риска, оптимальный режим химиотерапии, оптимальный режим лучевой терапии.

В отличие от благоприятной группы больных с локальными стадиями, менее токсичные и менее интенсивные режимы химиотерапии, например, EBVP (эпирубицин, блеомицин, винбластин, преднизолон), в этой группе оказались существенно менее эффективны, чем ABVD. Поэтому ABVD стал стандартом лечения больных с локальными стадиями и неблагоприятными прогностическими факторами.

Тем не менее, на такой терапии 5% прогрессирует во время лечения и 15% больных имеют ранний рецидив, причем многие из них оказываются резистентны к терапии спасения.

Эти факты послужили основой к разработке более интенсивных режимов, таких как BEACOPP и Stanford V, которые испытываются в текущих исследованиях в комбинации с лучевой терапией на вовлеченные области (20-30 Грей).

Сравнение разных режимов лучевой терапии (на вовлеченные области и с широкими полями) показало, что облучения вовлеченных областей вполне достаточно, если оно сочетается с полихимиотерапией. Одна из ключевых проблем лечения пациентов с локальными стадиями и неблагоприятным риском – снижение непосредственной и отдаленной токсичности.

Лучевая терапия вовлеченных областей столь же эффективна, но гораздо менее токсична по сравнению с облучением широкими полями. Нужна ли вообще лучевая терапия в этой группе больных? В настоящее время этот вопрос исследуется Национальным институтом Рака в Канаде.

Пациентов с локальными стадиями и неблагоприятным прогнозом рандомизируют на две ветки: одна получает 2 курса ABVD и облучение широкими полями, вторая 4-6 курсов ABVD без лучевой терапии.

Рекомендации по лечению

Результаты лечения больных с I-II стадиями ЛХ и неблагоприятными прогностическими признаками в последние 30 лет значительно улучшились, в основном благодаря использованию химиотерапии.

4 курса ABVD + 20-30 Грей на вовлеченные области – новый стандарт лечения больных ЛХ с I-II стадией и неблагоприятными прогностическими признаками.

Достаточно ли 4-6 циклов химиотерапии без лучевой терапии – вопрос для будущих исследований.

Генерализованная лимфома Ходжкина

MOPP-ABVD

Несколько десятилетий назад генерализованная лимфома Ходжкина была некурабельна. De Vita и соавт. из национального института рака США удалось вылечить 50% больных с генерализованной лимфомой Ходжкина с помощью комбинации MOPP (мустарген, винкристин, прокарбазин, преднизолон).

Тот же самый режим с заменой мустаргена на циклофосфан или хлорбутин дает сходную эффективность, но меньшую токсичность. Британская национальная группа по исследованию лимфом в рандомизированном испытании сравнила MOPP со сходным режимом, в котором мустарген был заменен на ломустин, а остальные препараты в тех же дозах.

Достоверных различий в эффективности не было.

Попытки повысить эффективность и снизить токсичность различными модификациями курса MOPP не дали особенного результата: ремиссий не стало больше, наблюдалось несколько меньше непосредственных осложнений со стороны ЖКТ, а также меньше неврологических осложнений.

Несмотря на революционное значение MOPP и MOPP-подобных режимов, у 15-30% больных полных ремиссий достичь не удается, а излечивается около 50% больных. В связи с неудовлетворительными результатами лечения был разработан курс ABVD.

В пробных исследованиях по сравнению MOPP, ABVD и альтернирующей терапии MOPP/ABVD без лучевой терапии показана сходная терапевтическая эффективность ABVD и MOPP/ABVD (не было различий в безрецидивной и общей выживаемости). Недавно были опубликованы результаты этих исследований с 15-летним сроком наблюдения.

Безрецидивная и общая выживаемость для курсов ABVD и MOPP/ABVD составила 45-50% и 65% соответственно. В другом крупном многоцентровом исследовании оценивали эффективность нескольких гибридных режимов.

Было показано, что альтернирующие режимы MOPP/ABV и MOPP/ABVD были сопоставимы по эффективности, тогда как последовательная терапия MOPP-ABVD была хуже. Основное преимущество ABVD в том, что этот режим дает меньше отдаленных осложнений.

Например, MOPP вызывает бесплодие у большинства мужчин и у большинства женщин старше 30 лет. Более того, у больных, получавших MOPP и лучевую терапию, риск развития вторичных острых лейкозов составляет 3%. ABVD вызывает гораздо меньше непосредственных и отдаленных токсических эффектов.

Различия особенно выражены по бесплодию, вторичным лейкозам и миелодисплазиям. Тем не менее, кардиальные и легочные осложнения после 6-8 курсов ABVD наблюдаются нередко, особенно если ABVD сочетается с лучевой терапией. В настоящее время ABVD является общепринятым стандартным режимом, по сравнению с которым оценивают все новые варианты лечения.

Интенсификация химиотерапевтических режимов при генерализованной лимфоме Ходжкина

В начале 90-х годов был предпринят целый ряд исследований по интенсификации химиотерапии генерализованной лимфомы Ходжкина. В большинство протоколов был добавлен новый химиопрепарат этопозид. Второе важное изменение – использование более высоких доз химиопрепаратов (по сравнению с ABVD).

Stanford V был одним из первых режимов такого рода. Stanford V прошел масштабные клинические испытания. Этот режим включает 7 препаратов (мустарген, доксорубицин, винбластин, винкристин, блеомицин, этопозид, преднизолон и GM-CSF). Курс продолжается 12 недель, препараты вводятся еженедельно.

По завершению химиотерапии проводится консолидирующая лучевая терапия на области больших очагов болезни. Во вторую фазу одноцентрового испытания Stanford V было включено 142 больных. 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 89%, а 5-летняя общая выживаемость 96%. Токсических осложнений, как непосредственных, так и отдаленных, было немного.

Репродуктивная функция была сохранна у большинства мужчин и женщин.

Манчестерская группа разработала 11-недельный протокол VAPEC-B, включающий винкристин, доксорубицин, преднизолон, этопозид, циклофосфан и блеомицин, и сравнила его с режимом ChlVPP/EVA (хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин, преднизолон, этопозид, винкристин и доксорубицин).

По завершению химиотерапии проводилась лучевая терапия на остаточные очаги болезни и на области больших поражений. Всего было включено 282 больных. При среднем сроке наблюдения 4.9 лет безрецидивная безсобытийная и общая выживаемость в ветке ChlVPP/EVA были значительно лучше.

В 1992 году GHSG провела несколько испытаний II и III фазы у больных с генерализованной лимфомой Ходжкина. Основной вопрос, исследованный в этих работах: улучшает ли интенсификация терапии результаты лечения генерализованной лимфомы Ходжкина. Под интенсификацией подразумевалось повышение доз, увеличение числа препаратов и уменьшение промежутков между введениями.

Протокол BEACOPP был разработан на основе COPP/ABVD с исключением винбластина и дакарбазина, но с добавлением этопозида. В базовом BEACOPP дозы препаратов такие же, как в COPP/ABVD, но циклы повторяются каждые 22 дня, а не каждые 29 дней. В усиленном BEACOPP препараты даются в более высоких дозах.

После ряда пробных исследований GHSG разработала клиническое испытание HD9, в котором сравнили COPP/ABVD, базовый BEACOPP и усиленный BEACOPP у больных генерализованной лимфомой Ходжкина. Примерно 2/3 больных получали консолидирующую лучевую терапию. 5-летняя безрецидивная выживаемость у больных, получавших усиленный BEACOPP, была 87%, базовый BEACOPP 76% и COPP/ABVD 69%.

Существенные различия наблюдались также по частоте первичной резистентности: усиленный BEACOPP – 2%, базовый BEACOPP – 8% и COPP/ABVD – 12% (p

Источник: //www.hematology.ru/oncohematology/Hodgkins_disease/publication/007.htm

WikiMedicOnline.Ru
Добавить комментарий