Лечение инфекции области хирургического вмешательства

Антибиотико профилактика инфекции области хирургического вмешательства

Лечение инфекции области хирургического вмешательства

Антибиотико профилактика инфекции области хирургического вмешательства Поскольку микробная контаминация области хирургического вмешательства при некоторых видах операций является неизбежной, то анти- биотикопрофилактика может иметь решающее значение в предотвращении развития ИОХВ.

Антибактериальные препараты, применяемые с целью профилактики ИОХВ, вводятся не более чем за 30 минут до проведения разреза, т.е. во время вводной анестезии. При этом длительность антибио- тикопрофилактики должна составлять не более 24 часов с момента первого введения антибиотика.

При выборе препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики необходимо учитывать следующие факторы: • пациенты, поступающие в стационар и оперируемые в экстренном и неотложном порядке, как правило, не колонизированы полирезистентны- ми нозокомиальными микроорганизмами; • пациенты, находящиеся в стационаре менее 24 часов перед плановой операцией, обычно не колонизированы нозокомиальными микроорганизмами; • у пациентов, подвергающихся повторным операциям и ранее получавших антибактериальные препараты, часто наблюдается колонизация ЖКТ, кожи или полости рта резистентными штаммами микроорганизмов; • наличие у пациента аллергии на лекарственные препараты. В таблице 6 приведены рекомендуемые для различных типов операций режимы предоперационной антибиотикопрофилактики.

Таблица 6Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях
Тип операцииРежим профилактики1
Экстренные и плановые операции, не затрагивающие брюшную полость или грудную клетку, мочеполовые органы, включая эндопротезирование суставовЦефазолин 2 г Цефуроксим 1,5 г
Экстренные и плановые операции на органах брюшной полости и малого тазаАмоксициллин/клавуланат 1,2 г Цефазолин 2 г ± метронидазол 0,5 г Цефуроксим 1,5 г ± метронидазол 0,5 г
Торакальные операции, включая кардиохирургические2Цефазолин 2 г Цефуроксим 1,5 г
Тип операцииРежим профилактики1
Урологические операции3Ципрофлоксацин 500 мг Офлоксацин 400 мг Левофлоксацин 500 мг Цефуроксим 1,5 г
1 Антибиотик с целью профилактики вводится внутривенно однократно за 30-60 минут до начала операции2  При высоком риске осложнений допускается продление профилактики на 24-48 часов в послеопера­ционном периоде3  При выявлении бессимптомной бактериурии рекомендуется профилактическое назначение антибио­тиков в течение 2-3-х дней до операции

 

Лечение инфекции области хирургического вмешательства Наиболее надёжной диагностической информацией при ИОХВ являются результаты осмотра операционной раны. В таких случаях обычно имеются местные симптомы инфекции, такие как боль, отёк, гиперемия и наличие гнойного отделяемого из раны.

У пациентов с выраженным ожирением или с глубокими, многослойными ранами (например, после торакотомии) внешние признаки ИОХВ могут появляться поздно, но всегда имеют место. Несмотря на то, что у многих пациентов с ИОХВ наблюдается лихорадка, обычно она появляется не сразу после операции, а как минимум через 3-5 дней, вплоть до 2- х недель после операции.

Хотя развитие ИОХВ в более поздние сроки менее вероятно, однако согласно существующим эпидемиологическим требованиям период наблюдения за возможным развитием этого осложнения составляет 30 дней.

Достаточным лечением поверхностных инфекций у пациентов без сопутствующих заболеваний может быть раскрытие операционной раны, удаление инфицированного шовного материала и последующая регулярная смена повязок, при необходимости – до наложения вторичных швов или до заживления раны вторичным натяжением.

При глубоких инфекциях, если они протекают по типу некротических, требуется широкое и срочное хирургическое вмешательство в сочетании с эмпирической антибиотикотерапией препаратами широкого спектра действия. Спектр наиболее вероятных возбудителей обычно зависит от типа операции и микрофлоры той области, в которой проводилось хирургическое вмешательство.

В отделениях с высокой распространённостью MRSA для эмпирической терапии ИОХВ могут использоваться линезолид или ванкомицин (в комбинации с антибиотиками, активными против грамотрицательных возбудителей) или тигециклин в режиме монотерапии, до тех пор, пока не будут получены результаты микробиологического исследования материала из раны и определения чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам9, 58. Между лёгкими и тяжёлыми вариантами ИОХВ находится промежуточный спектр течения инфекционного процесса в области хирургической раны, когда нет чёткой клинической картины и, как следствие, возникают сложности в выборе объёма и характера оперативного вмешательства и правильного назначения консервативного лечения. Лечение антибиотиками инфекции области хирургического вмешательства Таблица 7

ПоверхностныеИОХВS. aureus S. pyogenes Реже:EnterobacteriaceaeСнятие швов, дренирование раныМестное лечениеСредства 1-го ряда:•  Цефазолин (в/в, 1-2 г 3 раза в сутки)•  Цефуроксим (в/в, 1,5 г 3 раза в сутки)•  Амоксициллин/клавуланат (в/в, 1,2 г 3 раза в сутки)Альтернативные средства:•  Клиндамицин (в/в, 0,6 г 3 раза в сутки) ± амикацин (в/в, 0,5 г 2 раза в сутки)У пациентов, получавших ранееантибактериальную терапию:•  Левофлоксацин (в/в или внутрь, 0,5-0,75 г 1 раз в сутки)•  Моксифлоксацин (в/в или внутрь, 0,4 г 1 раз в сутки)•  Линезолид (в/в или внутрь, 0,6 г 2 раза в сутки) ± пиперациллин/тазобактам (в/в, 2,5 г 3 раза в сутки)
Глубокие ИОХВ А. У пациентов без сепсисаS. aureus S. pyogenes Enterobacteriaceae Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp.Реже: P. aeruginosaРадикальная хирургическая обработкаМестное лечениеСредства 1-го ряда:•  Клиндамицин (в/в, 0,6 г 3 раза в сутки) или амоксициллин/клавуланат (в/в, 1,2 г3-4 раза в сутки) + нетилмицин (в/в, 0,2 г 2 раза в сутки) или амикацин (в/в, 1 г 1 раз в сутки)•  Пиперациллин/тазобактам (в/в, 4,5 г 3 раза в сутки)•  Цефоперазон/сульбактам (в/в, 2-4 г/сут, 2 раза в сутки)Альтернативные средства:•  Левофлоксацин (в/в, 0,5-0,75 г 1 раз в сутки)+ метронидазол (в/в, 0,5 г 3 раза в сутки)•  Цефепим (в/в, 2 г 2-3 раза в сутки) + метронидазол (в/в, 0,5 г 3 раза в сутки)•  Эртапенем (в/в, 1 г 1 раз в сутки)•  Имипенем (в/в, 0,5-1 г 3-4 раза в сутки)•  Меропенем (в/в, 0,5-1 г 3 раза в сутки)•  Тигециклин (в/в, однократно 100 мг, затем 50 мг 2 раза в сутки)При риске или выделении MRSA к любому режимутерапии добавить:•  Линезолид1 (в/в или внутрь, 0,6 г 2 раза в сутки) или•  Ванкомицин (в/в, 15 мг/кг 2 раза в сутки)
Глубокие ИОХВТе жеСредства 1-го ряда:
Б. У пациентов• Имипенем (в/в, 1 г 3-4 раза в сутки) +
с тяжелымлинезолид (в/в, 0,6 г в сутки)1 или ванкомицин
сепсисом (ПОН)(в/в, 15 мг/кг 2 раза в сутки)
или шоком•  Меропенем (в/в, 1 г 3-4 раза в сутки) + линезолид (в/в, 0,6 г 2 раза в сутки)1 или ванкомицин (в/в, 15 мг/кг 2 раза в сутки)Альтернативные средства:•  Цефоперазон/сульбактам (в/в, 4 г 2 раза в сутки) или пиперациллин/тазобактам (в/в, 4,5 г 3-4 раза в сутки) + линезолид (в/в, 0,6 г 2 раза в сутки)1 или ванкомицин (в/в, 15 мг/кг 2 раза в сутки)•  Левофлоксацин (в/в, 1 г 1 раз в сутки)+ линезолид (в/в, 0,6 г 2 раза в сутки)1или ванкомицин (в/в, 15 мг/кг 2 раза в сутки)
1 По результатам сравнительного рандомизированного исследования, клиническая и бактериологиче­ская эффективность линезолида при MRSA-инфекциях мягких тканей достоверно превышает эффек­тивность ванкомицина

 

Продолжительность проведения антибактериальной терапии

Продолжительность проведения антибактериальной терапии у больных с инфекционным процессом в области хирургической раны в каждом клиническом случае индивидуальна.

При своевременно выполненном оперативном вмешательстве на гнойном очаге и его дальнейшем адекватном местном медикаментозном лечении системную антибактериальную терапию можно применять короткими курсами (5-10 суток) до достижения положительного клинического результата.

Дальнейшее лечение открытой раны возможно проводить только с использованием местных антибактериальных средств.

Местное лечение инфекции области хирургического вмешательства

В комплексном подходе для местного лечения гнойного очага должны использоваться препараты, обладающие не только высокой активностью в отношении основных возбудителей хирургической инфекции, но и антими- котическим действием.

При своевременном адекватном хирургическом вмешательстве и лечении правильно подобранными препаратами для местного применения возможно локализовать гнойный процесс, избежать генерализации инфекционного процесса.

В практике лечения ран достаточно широко используются новые комплексные соединения йода с поливинилпирролидоном, обладающие широким спектром антимикробной активности.

При обильной гнойной экссудации использование растворов антисептиков для местного лечения ран в виде марлевых тампонов является недопустимым методом, так как они не имеют необходимой длительной осмотической активности, необходимой для удаления гноя.

Для лечения обширных и глубоких ран с гнойным процессом в первой фазе целесообразно лечение мазями на полиэтиленгликолевой основе (левомеколь, левосин, 5% диоксидиновая мазь, 1% йодопироновая мазь, 10% мазь мафенида ацетата, нитацид и др.). Для лечения инфекции, обусловленной анаэробно-анаэробными ассоциациями, целесообразно использовать мази, содержащие диоксидин, нитацид, аминотрозол + сульфаниламид. На завершающем этапе лечения, купирования глубоких инфекций, раневой дефект ликвидируется за счёт наложения поздних вторичных швов или за счёт применения одного из методов пластической хирургии.

Классификация вариантов инфекционного процесса у больных с диабетической стопой Ключевыми элементами классификации PEDIS, разработанной Международной рабочей группой по ведению пациентов с диабетической стопой, являются оценка кровоснабжения конечности (Perfusion), размера дефекта (Extent), глубины поражения тканей (Depth), наличие инфекции стопы (Infection) и нарушений её чувствительности (Sensation). Согласно этой классификации (табл. 10) различают следующие степени поражения стопы: 1- я степень — неинфицированная диабетическая стопа; 2- я степень — вовлечение в инфекционный процесс кожи и подкожной клетчатки; 3- я степень — выраженный целлюлит или поражение глубжележащих тканей; 4- я степень — наличие системных признаков воспаления. При наличии инфекции стопы основной задачей является определение степени тяжести поражения для выделения пациентов, требующих экстренной госпитализации, срочного/неотложного хирургического лечения и антибио- тикотерапии. Тяжёлыми считаются инфекции, потенциально угрожающие жизни пациента. Инфекционные поражения стопы средней степени тяжести включают широкий спектр язвенных дефектов, часть из которых может сопровождаться высоким риском ампутации конечности. При определении тяжести инфекционного поражения стопы необходимо учитывать, что более 50% пациентов, страдающих СД с инфекцией стопы и высоким риском ампутации конечности, не имеют системных признаков воспаления.

Источник: //zinref.ru/razdel/03200medecina/054.htm

Профилактика инфекционных осложнений в хирургии

Лечение инфекции области хирургического вмешательства

Инфекции, ассоциированные с оказанием медицинской помощи (ИАМП или ВБИ) (Healthcare associated infections – HAIS), — это инфекции, приобретённые пациентами в процессе лечения и ухода.

ИАМП главным образом вызываются микроорганизмами, резистентными к часто используемым противомикробным препаратам и характеризуются множественной лекарственной устойчивостью. Хотя из-за трудности сбора достоверные данные неизвестны. По оценкам экспертов сотни миллионов пациентов страдают от ИАМП, которые являются причиной значительной смертности и финансовых потерь.

Из 100 госпитализированных пациентов в развитых странах у 7, а в развивающихся у 15 возникнет хотя бы одна ИАМП. Уровень ИАМП существенно выше (в 2-3 раза) в странах с низким и средним уровнями доходов, чем в странах с высоким доходом, особенно у пациентов, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и отделения новорожденных.

Инфекционное поражение области хирургического вмешательства (ИОХВ, SSI – Surgical site infection) по данным ВОЗ, наиболее частый вид внутрибольничной инфекции (ВБИ) в странах со средним уровнем дохода. ИОХВ затрагивает до 1/3 больных, перенесших хирургические вмешательства. Средний показатель ИОХВ составляет 11,8 на 100 операций (диапазон от 1,2 до 23,6).

Частота ИОХВ гораздо ниже в странах с высоким доходом, но продолжает занимать второе место в структуре ВБИ в Европе и США, а в некоторых странах Европы это наиболее частый тип ВБИ.

Самые высокие показатели осложнений наблюдаются в хирургии толстой кишки – 9,5%, при аортокоронарном шунтировании (АКШ) – 3,5%, кесаревом сечении – 2,9%, холецистэктомии – 1,4%, эндопротезировании тазобедренного сустава – 1,0%, полипэктомии – 0,8%, протезировании коленного сустава – 0,75%.

Многие факторы в процессе маршрутизации хирургического больного определяются как риск развития ИОХВ. Профилактика этих осложнений является сложной задачей и требует интеграции мероприятий до, во время и после операции.

Международные стандарты и руководящие документы по профилактике ИОХВ в настоящий момент отсутствуют. Доступны рекомендации некоторых стран (Европа, Северная Америка), но и в них имеется несоответствие в интерпретации доказательств предлагаемых мер и рекомендаций.

Меры профилактики ИОХВ упоминалась в «Руководстве по безопасной хирургии» (2009), ВОЗ.

ИОХВ как потенциальные осложнения ассоциируются с любыми типами и классами хирургических вмешательств. Хотя ИОХВ относятся к наиболее предотвратимым формам ВБИ, они по-прежнему представляют проблему с точки зрения осложнений для пациентов, смертности и дополнительных расходов.

ИОХВ относятся к наиболее частым изучаемым формам ВБИ в госпиталях стран с низким и средним достатком. Существует мнение, что частота ИОХВ может отражать низкий уровень качества медицинской помощи.

По данным SS EJ Magill et al. (2014) в период с 2006 по 2008 гг. ИОХВ занимали второе место (всего 157 тыс. случаев) в структуре ВБИ. Результаты исследования Y. Mu et al. (2011) показали, что в 2006-2008 гг.

на 749659 хирургических вмешательств приходилось 16147 (1,9%) случаев ИОХВ.

Наиболее часто встречались инфекции, вызванные стафилококком (30,4%), ванкомицин-резистентным стафилококком (11,7%), синегнойной палочкой (9,4%).

По данным 3654 больниц в США (страна с высоким доходом) за 2014 г. было зарегистрировано 201916 случаев ИОХВ на 2417933 хирургических вмешательства. За 2008-2014 гг. было отмечено сокращение числа ИОХВ на 17% при выполнении 10 основных хирургических вмешательств, в частности при трансабдоминальной гастрэктомии на 17% и при операциях на толстой кишке на 2%.

Определение уровня экономических затрат в 2005 г. на ИОХВ было проведено с использованием данных 1054 больниц из 37 государств. Продление сроков госпитализации в среднем составило 9,7 дня, при этом увеличение расходов на 1 случай составило 20842 доллара.

Суммарно госпитализация по причине ИОХВ составила 406730 дней, а дополнительные расходы – более 900 млн. долларов. ИОХВ являются статьей расходов на ВБИ, на которые затрачивается 3,510 млрд. долларов.

Стоимость лечения одного пациента колебалась от 1087 до 29443 долларов.

В 2011-2012 гг. в странах Европы ИОХВ являлись наиболее частой причиной ВБИ. В последнее время отмечено уменьшение осложнений ИОХВ при кесаревом сечении, эндопротезировании тазобедренного сустава и полипэктомии. При инфекционных осложнениях средний показатель пребывания больного увеличивается на 6,5 дня, стоимость лечения – в 3 раза.

По результатам 13-летнего мультицентрового исследования в Швейцарии (19982010 гг.) показатель ИОХВ после колоэктомии составил 18,2%, аппендэктомии – 6,4%, холецистэктомии – 2,3%, грыжесечения – 1,7%, артропластики бедра – 1,6% и артропластики коленного сустава – 1,3%.

В Англии хирургические инфекции чаще возникали при оперативном лечении заболеваний тонкой кишки – 8,3%, толстой кишки – 4,9%, желчных путей, печени, поджелудочной железы – 4,9%, при холецистэктомии – 4,6%. Минимальные показатели наблюдались при эндопротезировании коленного сустава – 0,4%. В среднем продолжительность стационарного лечения увеличилась на 10 дней (от 7 до 13 дней).

В Японии при возникновении ИОХВ продолжительность госпитализации увеличивается на 20,7 дня, а стоимость лечения – на 8791 доллар. При этом в абдоминальной хирургии сроки лечения увеличиваются на 17,6 дня, расходы – на 6624 доллара, а в кардиохирургии  на 48,9 дня и 28534 доллара соответственно. Чаще ИОХВ встречаются в хирургии ободочной и прямой кишок – 15% и 17,8% соответственно.

К потенциальным факторам развития ИОХВ, которые могут вызвать раневую инфекцию, относятся факторы, связанные с пациентом (эндогенные) и технологией/вмешательствами (технологические/процедурные) (экзогенные). Некоторые переменные являются немодифицируемыми, такие как возраст и пол.

Контролирование других способствует уменьшению вероятности инфицирования — это питание больного, отказ от употребления табака, рациональное применение антибиотиков, правильная интраоперационная техника.

Целесообразность оценки факторов риска остается спорной, ввиду очень малого количества исследований, основанных на оценке риска развития инфекционных осложнений.

Анализ результатов 57 исследований, проведенных в странах как с высоким, так и низким и средним доходами, позволил выделить следующие факторы, связанные с повышенным риском ИОХВ,  это высокий индекс массы тела, высокая оценка по национальной системе наблюдения нозокомиальной инфекции (NNIS – National Nosocomial Infections Sutveillance), класс раны, сахарный диабет и продолжительность операции, оценка состояния больного > 3 ст. по ASA, пребывание больного в стационаре до операции (минимум 2 дня). Другие авторы также к факторам риска относят отсутствие или проведение антибиотикопрофилактики менее чем за 1 час до операции, тип операций (загрязненные или грязные).

В больницах с большим и средним коечным фондом, при проведении операций хирургами высокой квалификации наблюдаются более низкие показатели ИОХВ.

Основными признаками ИОХВ являются:

  • гнойное отделяемое из раны или выделения из ран при непосредственном осмотре;
  • покраснение, увеличение размеров покраснения (эритемы), болезненные, распространенные эритемы, свидетельствующие о целлюлите;
  • гнойное отделяемое из дренажа из-под фасции;
  • гнойное отделяемое из дренажа, помещенного через рану в орган /пространство;
  • высев микроорганизмов, выделенных из отделяемого или тканей органа/пространства;
  • рана спонтанно расходится (открывается);
  • боль;
  • лихорадка (t >39 C);
  • локальный отек;
  • абсцесс или другие доказательства инфекции при прямом исследовании.

На сегодня существует более 40 методик определения хирургических инфекций (SSI). Только 4 из них являются стандартными – CDC (Centers fo Disese Control and Prevention); SESG (Surgical Infection Study Group); NPS (National Prevalence Survey); PHLS (Public Health Laboratory Service).

Введение различных способов контроля хирургических инфекций, позволяет добиться их снижения.

Так, в Англии за 5 лет наблюдений ИОХВ при ортопедических операциях снизились на 64 – 69%, во Франции за 8 лет наблюдений совокупно при различных операциях – на 30%, в Германии  за 4 года наблюдения – на 25%, в Нидерландах за 5 лет – на 57%, в Швейцарии за 13 лет наблюдении – на 3 – 22%, в США за 5 лет – на 35%.

При анализе результатов наблюдения и контроля различными методами установлено, что золотым стандартом является проспективное прямое наблюдение, хотя этот метод занимает много времени, является трудоемким и дорогостоящим.

Так, при использовании CDC-рекомендации как косвенного метода наблюдения чувствительность составляет 84-89%, специфичность – 99,8%.

При этом проводят анализ данных записей в историях болезни и результатов микробиологических исследований, учитывают случаи повторной госпитализация и/или повторной операции, а также другую информацию (оперативные отчеты, заказ противомикробных препаратов и пр.).

Значительная часть ИОХВ (13 – 71%) обнаруживается после выписки больных. Сокращение срока стационарного лечения в последние десятилетия способствовало переходу «стационарной» инфекции в «амбулаторную».

Кроме того, имплантат-ассоциированные инфекции могут не проявляться до года после оперативных вмешательств.

Поэтому многими авторами рекомендуется наблюдение за больными после выписки из стационара, хотя стандартной методики наблюдения не существует.

Это касается различных подходов к сбору данных и классификации осложнений. Некоторыми авторами предлагается сократить сроки наблюдения до 90 дней, а не в течение года.

Это направлено на упрощение наблюдения после выписки и сокращение числа случаев задержки обратной связи, хотя данное мнение не является общепринятым.

Некоторые авторы утверждают, что частота ИОХВ в стационарах является более показательным индикатором, принимая во внимание различные сроки пребывания больных в стационаре, а также различные методы наблюдения после выписки.

Предлагается подсчет стандартизованных коэффициентов инфекции, представляющих собой соотношение между наблюдаемыми и ожидаемыми частотами осложнений. При этом значение коэффициента >1 означает, что произошло больше случаев ИОХВ, чем ожидалось, а

Источник: //www.ambu03.ru/profilaktika-infekcionnyx-oslozhnenij-v-xirurgii/

Инфекции области хирургического вмешательства

Лечение инфекции области хирургического вмешательства

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) – это инфек-

ции, которые развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешатель-

ства или в течение года после установки протеза (клапанов сердца, сосудов

или сустава).

ИОХВ составляют 15–25% всех нозокомиальных инфекций (инфекции

хирургических, ожоговых и травматических ран). Частота их развития зависит

от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах составляет 1,5–6,9%,

условно чистых – 7,8–11,7%, контаминированных – 12,9–17%, «грязных» –

10–40%.

В соответствии с Рекомендациями IDSA по лечению инфекций кожи и

мягких тканей (2005 г.) все ИОХВ делятся на три типа – в зависимости от глу-

бины распространения инфекции:

поверхностные, при которых в процесс вовлекаются только кожа и под-

кожная клетчатка (поверхностная инфекция). Развиваются в течение

30 дней после операции;

глубокие, при которых в процесс вовлекаются более глубокие мягкие

ткани (фасции и мышцы). Развиваются в течение 30 дней после опе-

рации или в течение года после установки протеза (сустава или кла-

панов);

инфекции области хирургического вмешательства с вовлечением ор-

гана/полости. В процесс вовлекается любой орган или полость

(кроме области разреза), которые были вскрыты или подвергались

манипуляциям во время операции. Развиваются в течение 30 дней

после операции или в течение года после установки протеза (сустава

или клапанов) 54, 55.

Инфекции области хирургического вмешательства занимают третье место

среди внутрибольничных инфекций, существенно увеличивают длительность

послеоперационного стационарного лечения и больничные расходы.

Этиология инфекции области хирургического вмешательства зависит

от типа хирургического вмешательства. При «чистых» операциях с низким

риском (по шкале риска Американского общества анестезиологов [ASA])

частота развития ИОХВ является самой низкой, а при «контаминирован-

ных/грязных» операциях с высоким риском – наиболее высокой56.

После «чистых» хирургических вмешательств в этиологии инфекций

ИОХВ доминируют стафилококки (S. aureus, значительно реже – коагулазо-

негативные стафилококки). После условно чистых, контаминированных или

оперативных вмешательств в условиях острой инфекции, гнойного процесса

любой локализации или на органах с высокой микробной обсеменённостью

инфекции обычно полимикробные, наряду со стафилококками вероятна роль

грамотрицальных бактерий, особенно E. coli, Klebsiella spp., а также анаэробных

микроорганизмов – Bacteroides fragilis и Bacteroides spp. Эти инфекции могут

протекать как некротический целлюлит, некротический фасциит и даже газо-

вая гангрена55-57.

Факторы риска развития инфекции

области хирургического вмешательства

Наряду со степенью микробной контаминации раны во время опе-

рации вероятность развития ИОХВ также определяется наличием фак-

торов риска, связанных как с пациентом, так и с самой хирургической

процедурой.

Факторы риска развития ИОХВ условно могут быть разделены на пять

основных категорий (групп): состояние пациента, предоперационные, опера-

ционные и послеоперационные факторы, а также факторы окружающей боль-

ничной среды.

Состояние пациента включает: характер основного заболевания (чем тя-

желее клиническое состояние хирургического больного, тем более достоверно

развитие инфекции); сопутствующие заболевания или состояния, которые

снижают резистентность к инфекции и/или препятствуют процессу заживле-

ния хирургической раны (сахарный диабет, множественная травма, ожирение,

кахексия, заболевание кожи, особенно инфекционной природы, иммуносу-

прессия, злокачественные опухоли); возраст пациента (новорождённые, по-

жилые).

Предоперационные факторы – это длительное предоперационное пребы-

вание в больнице. Установлено, что длительное пребывание больного в ста-

ционаре перед операцией является важным фактором риска возникновения

ИОХВ, причём вызванных нозокомиальной полирезистентной флорой. К дру-

гим факторам риска относятся: предоперационное бритьё, неадекватная ан-

тибиотикопрофилактика, неадекватная обработка кожи операционного поля

антисептиками.

Операционные факторы включают: степень чистоты (загрязнённости) хи-

рургической раны (риск развития ИОХВ при «чистых» процедурах меньше,

чем при условно чистых, контаминированных или «грязных» операциях);

хирургическая техника проведения операции, которая имеет прямое отноше-

ние к соблюдению асептики и состоянию раны до конца оперативного вмеша-

тельства; длительность операции, которая зависит от многих факторов, в том

числе навыков хирурга, сложности операции, адекватности гемостаза, степени

травматизации тканей; состояние операционной раны по окончании хирурги-

ческого вмешательства (плохая васкуляризация, гематомы, наличие некроти-

зированных или сильно повреждённых тканей или инородных тел); наличие

хирургических дренажей, которые способствуют миграции микроорганизмов

из кожи, а также являются инородными телами в хирургической ране; избы-

точное приложение диатермии.

Факторы внутренней среды стационара: теснота и большое коли-

чество наблюдателей (студентов) в операционной; назофарингеальное

носительство MRSA у членов хирургической бригады; неограниченное

передвижение членов хирургической бригады; неадекватная одежда пер-

сонала; неадекватная вентиляция воздуха в операционной; открытые

ёмкости с растворами; неадекватная стерилизация медицинского ин-

струментария и хирургического материала, дезинфекция оборудования

и других элементов операционного зала, несоблюдение правил асептики

во время операции.

Послеоперационные факторы – это количество и характер послеопераци-

онных процедур и манипуляций, а также организация и техника перевязок;

соблюдение правил асептики во время перевязок хирургической раны;

дезинфекция оборудования и других элементов в перевязочной; неадек-

ватная одежда персонала; порядок осуществления перевязок в одном по-

мещении; наличие среди врачей-хирургов и медицинских сестёр носителей

штаммов MRSA.

Поскольку основным механизмом передачи возбудителей ИОХВ яв-

ляются руки медицинского персонала, то ненадлежащая техника мытья

рук и неправильное использование перчаток является ведущим фактором

риска.

Антибиотикопрофилактика инфекции

области хирургического вмешательства

Поскольку микробная контаминация области хирургического вмеша-

тельства при некоторых видах операций является неизбежной, то анти-

биотикопрофилактика может иметь решающее значение в предотвращении

развития ИОХВ. Антибактериальные препараты, применяемые с целью

профилактики ИОХВ, вводятся не более чем за 30 минут до проведения

разреза, т.е. во время вводной анестезии. При этом длительность антибио-

тикопрофилактики должна составлять не более 24 часов с момента первого

введения антибиотика.

При выборе препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики

необходимо учитывать следующие факторы:

пациенты, поступающие в стационар и оперируемые в экстренном и не-

отложном порядке, как правило, не колонизированы полирезистентны-

ми нозокомиальными микроорганизмами;

пациенты, находящиеся в стационаре менее 24 часов перед плановой

операцией, обычно не колонизированы нозокомиальными микроорга-

низмами;

у пациентов, подвергающихся повторным операциям и ранее полу-

чавших антибактериальные препараты, часто наблюдается колониза-

ция ЖКТ, кожи или полости рта резистентными штаммами микроор-

ганизмов;

наличие у пациента аллергии на лекарственные препараты.

В таблице 6 приведены рекомендуемые для различных типов операций ре-

жимы предоперационной антибиотикопрофилактики.

Таблица 6

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/19_396175_infektsii-oblasti-hirurgicheskogo-vmeshatelstva.html

WikiMedicOnline.Ru
Добавить комментарий