Метастазы в плевру при раке молочной железы прогноз

Рак молочной железы может вернуться даже через 20 лет после успешного лечения • Новости науки

Метастазы в плевру при раке молочной железы прогноз

После удаления раковой опухоли молочной железы больным обычно в течение пяти лет проводится профилактическая терапия антагонистами эстрогенов. Терапия дает значительное снижение вероятности рецидива, но тем не менее она остается.

Масштабный анализ огромного массива данных предыдущих лет позволил оценить эту вероятность на 15-летнем промежутке времени после окончания терапии. Риск рецидива составляет от 10 до 41% в зависимости от размера первичной опухоли, наличия раковых клеток в лимфатических узлах и степени злокачественности опухоли.

Рецидивы возникают в результате «пробуждения» остаточных спящих раковых клеток. Радикальная превентивная терапия должна быть направлена на ликвидацию этих клеток или мешать их пробуждению.

Недавно мы рассказывали о том, как ученые разбираются в механизмах возникновения рака молочной железы (см.: При раке молочной железы основные мутации накапливаются еще в предраковом состоянии, «Элементы», 29.04.2018).

Но до победы над этим онкологическим заболеванием — самой частой разновидностью онкологии у женщин — еще очень далеко и многие вопросы о нем пока остаются без ответов.

Важно не только разрабатывать новые лекарства и изучать развитие опухолей, но и подытоживать предыдущие исследования.

Некоторое время назад в журнале The New England Journal of Medicine вышла статья большого коллектива ученых с ретроспективным анализом огромного объема клинических данных по отдаленным последствиям рака молочной железы и случаям его рецидивов. Работа суммирует результаты многолетних исследований.

Одна из серьезных проблем при лечении рака молочной железы заключается в том, что он склонен к образованию метастазов: клетки первичной опухоли распространяются по организму и формируют вторичные опухоли в разных органах и тканях (чаще всего в костях, а также в легких, в мозге и печени).

Если диагноз поставлен слишком поздно, то метастазы скорее всего уже сформировались и тогда клинический прогноз будет печальным.

Но иногда даже при своевременном и, казалось бы, успешном лечении после удаления опухоли и профилактики противораковыми лекарствами через много лет возникают метастазы.

К сожалению, абсолютно эффективных способов лечения метастазов нет. Чтобы замедлить рост опухолей, применяют химиотерапевтические противораковые средства, радиотерапию и их комбинацию. Для облегчения страданий от боли метастазы на костях можно удалить хирургически. Но в общем эти приемы лишь продляют жизнь пациенток на какое-то время, но не излечивают их.

В обсуждаемой работе были проанализированы 62 923 случая ER-позитивного рака — одного из типов рака молочной железы, которому свойственна усиленная экспрессия рецептора эстрогенов, женских половых гормонов (ER — estrogen receptor). На ER-позитивный рак приходится примерно 70% случаев рака молочной железы.

Стандартная схема лечения этого заболевания включает хирургическое удаление опухоли с последующей 5-летней профилактикой рецидивов тамоксифеном или другими антагонистами эстрогенов.

Цель профилактики — снижение риска возникновения локальных и отдаленных опухолей, которые, как достоверно показано, происходят от так называемых остаточных «спящих» раковых клеток (P. E. Goss, A. F. Chambers, 2010. Does tumour dormancy offer a herapeutic target?).

Об этих клетках, которые не делятся, но и не умирают, а пребывают в состоянии «спячки» десятилетиями (рис. 1), и об одном из механизмов их «засыпания» рассказано в новости Удалось выяснить, почему рак может уснуть и проснуться через много лет («Элементы», 10.06.2016).

Вкратце, мощности иммунной системы организма часто оказывается недостаточно, чтобы полностью уничтожить все раковые клетки (рис. 1), но удается удерживать клетки в неактивном состоянии (в частности, деление клеток предотвращается подобно тому, как ограничивается пролиферация стволовых раковых клеток, см. cancer stem cell).

Популяция «спящих» клеток остается маленькой потому, что в ее окружении мало кровеносных сосудов, из-за чего клетки испытывают дефицит питательных веществ и кислорода. Кроме того, она постоянно контролируется иммунной системой, которая уничтожает делящиеся раковые клетки. Но если баланс этих факторов нарушается, раковые клетки могут проснуться и дать начало локальным опухолям и метастазам.

Анализ показал, что терапия тамоксифеном дает хорошие результаты.

Она обычно длится 5 лет и за этот срок число рецидивов ER-позитивного рака снижается на 50%, а на временных промежутках в 5 и 10 лет после окончания терапии — на 30% по сравнению с пациентами, которые не принимали тамоксифен. Для женщин в менопаузе применение ингибитора ароматазы (фермента, превращающего андрогены в эстрогены) дает еще лучшие результаты, чем тамоксифен.

Статус пациенток после удаления раковой опухоли оценивали по стандартной системе TNM (T — размеры опухоли, N — количество соседних с опухолью лимфатических узлов, в которых обнаруживались раковые клетки, M — наличие или отсутствие отдаленных метастазов).

Риски рецидивов, образования отдаленных метастазов и смерти от рака молочной железы по пятилетним периодам оказались четко связаны со статусом лимфатических узлов.

Среди больных, у которых на момент операции не обнаруживалось узлов с раковыми клетками (статус N0), отдаленные метастазы в течение 20 лет после операции возникли в 22% случаев (рис. 2).

Если таких узлов было от одного до трех (статусы N1–3), то метастазы возникали в 31% случаев, а если узлов было от четырех до девяти (статусы N4–9), то — в 52% случаев. Аналогичная зависимость наблюдалась и для смертности.

Далее были оценены риски образования отдаленных метастазов рака молочной железы в зависимости от размеров первичной опухоли у пациенток, у которых не было рецидивов в течение пяти лет лечения тамоксифеном.

Результаты представлены отдельно для опухолей стадии Т1 (диаметром до 2 см) и для опухолей стадии Т2 (диаметром от 2 до 5 см) с учетом статуса близлежащих лимфоузлов: риск развития отдаленных метастазов в течение 20 лет для опухолей Т1 составлял от 13 до 34%, а для Т2 — от 19 до 41% (рис. 3).

Другие факторы (такие как определяемая по гистологической картине степень злокачественности опухоли (рис. 4), уровень антител против связанного с пролиферацией клеток антигена Ki-67, статус рецептора прогестерона) также коррелировали с проанализированными параметрами, но в меньшей степени чем статус TM.

Разумеется, и раньше было понятно, чем больше и агрессивнее опухоль, чем больше раковых клеток обнаруживается в близлежащих и отдаленных лимфатических узлах, тем выше будет вероятность рецидива. Но в обсуждаемой работе на большой выборке данных удалось получить четкие количественные оценки этой вероятности с распределением по длительному периоду времени.

Эти результаты могут оказать существенное влияние на долговременную стратегию наблюдения и предотвращения рецидивов рака молочной железы.

Одно из возможных очевидных направлений уже испытано: пролонгация терапии тамоксифеном с пяти до десяти лет существенное снизила риски рецидивов на протяжении последующих пяти лет и вероятность возникновения рака во второй молочной железе.

Однако, предполагая более длительную (а возможно — и пожизненную) терапию следует учитывать побочные эффекты применения этого и других противораковых препаратов (отложение жира в печени, повышение риска тромбоэмболии, риск возникновения рака эндометрия).

Лучшим решением проблемы было бы воздействие как раз на остаточные «спящие» раковые клетки. К сожалению, эффективных средств для этого пока нет.

Но очевидно, что даже после успешной операции и курса превентивной терапии пациенткам и врачам нельзя расслабляться.

Вылеченные больные должны укреплять иммунитет, периодически обследоваться для выявления возможных рецидивов и принятия мер для их подавления.

Источники:
1) H. Pan et al. 20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years // The New England Journal of Medicine. 2017. V. 377. P. 1836–1846.

DOI: 10.1056/NEJMoa1701830.
2) F. Cardoso, G. Curigliano. A rude awakening from tumour cells // Nature. 2018. V. 554. P. 35–36. DOI: 10.1038/d41586-018-01140-z.

Популярный синопсис к обсуждаемой статье.

Вячеслав Калинин

Источник: //elementy.ru/novosti_nauki/433253/Rak_molochnoy_zhelezy_mozhet_vernutsya_dazhe_cherez_20_let_posle_uspeshnogo_lecheniya

Диагностика метастазов опухоли в плевру на рентгене, КТ, МРТ

Метастазы в плевру при раке молочной железы прогноз

а) Определение: • Вторичные злокачественные опухоли, проявляющиеся узелками или объемными образованиями в плевре

• Наиболее частый этиологический фактор утолщения плевры злокачественного характера

б) Лучевые признаки:

1.

Основные особенности метастаза опухоли в плевру: • Оптимальный диагностический ориентир: о Единичные или множественные узелки или объемные образования в плевре у пациентов со злокачественной опухолью • Локализация: о Висцеральный или париетальный листки плевры о Односторонняя или двухсторонняя • Морфологические особенности:

о Изолированный или диффузный характер поражения

2.

Рентгенография метастаза опухоли в плевру: • Единичные или множественные узелки или объемные образования в плевре • Циркулярное узловое утолщение плевры • Часто сочетаются с плевральным выпотом:

о На фоне большого выпота узелки в плевре могут не визуализироваться

(а) Пациент с метастазами почечноклеточного рака. На совмещенных изображениях при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции (слева) и КТ с контрастным усилением (справа) в плевре определяются множественные солидные узелки и объемные образования с дольчатым контуром, характеризующиеся гетерогенным накоплением контрастного вещества.
(б) Пациент с метастазами почечноклеточного рака. При КТ с контрастным усилением в плевре слева и справа визуализируются солидные метастазы. Наблюдается поражение медиастинальной плевры. Метастазы в плевре могут имитировать злокачественную мезотелиому. Следует отметить наличие выраженной лимфаденопатии средостения.

3.

КТ метастаза опухоли в плевру: • Узелки или объемные образования в плевре: о Единичные или множественные; с одной или с обеих сторон о Циркулярное узловое утолщение плевры о Могут накапливать контрастное вещество • Поражение медиастинальной плевры • Вовлечение в опухолевый процесс междолевых щелей • Утолщение плевры > 1 см • Часто сочетаются с плевральным выпотом • Рак легких: о Узловое утолщение плевры на стороне первичной опухоли позволяет заподозрить наличие в плевре метастазов о При КТ существует вероятность недооценить протяженность поражения о Стадирование: – Инвазия висцерального листка плевры: категория Т2 – Инвазия париетального листка плевры или медиастинальной плевры: категория Т3 – Злокачественный плевральный выпот или узелки в плевре: категория М1а, стадия IV • Рак молочных желез: о Плевральный выпот является наиболее частым проявлением метастатического поражения: – Обычно на стороне первичной опухоли о Утолщение плевры, узелки и объемные образования в плевре встречаются реже; в большинстве случаев сопровождаются плевральным выпотом • Лимфома: о Обычно небольшой плевральный выпот о Может проявляться наличием бляшек, узелков и объемных образований в плевре: – Может расти вдоль висцерального листка плевры и поражать мягкие ткани вне легкого о Сопровождается лимфаденопатией средостения о В редких случаях встречается изолированное поражение плевры • Тимома: о Бляшки, узелки и объемные образования в плевре: – Различная вероятность развития плеврального выпота о Одностороннее поражение наблюдается чаще, чем двухстороннее о Может выявляться распространение в забрюшинное пространство

о Объемное образование в преваскулярном отделе средостения

(а) Пациент, страдающий раком нижней доли левого легкого (не показано). При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости определяется левосторонний плевральный выпот. Также в костальной и медиастинальной плевре елевой стороны выявляются массивные солидные метастазы, распространяющиеся вдоль верхнего края главной междолевой щели.
(б) Пациент с метастазами меланомы. При КТ с контрастным усилением визуализируется циркулярное утолщение плевры справа за счет метастазов, характеризующихся гетерогенной структурой и дольчатым контуром. Метастазы смещают средостение.

4.

MPT метастаза опухоли в плевру: • Т2ВИ: о Гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами • Т1ВИ с контрастным усилением: о Гиперинтенсивный сигнал по сравнению с межреберными мышцами о Контрастирование узелков в плевре о Зарегистрированы случаи контрастирования жидкости в плевральной полости • Характеристики метода: чувствительность 100%, специфичность 93%, положительная прогностическая значимость (ППЗ) 96%,

отрицательная прогностическая значимость (ОПЗ) 100%

5. Методы медицинской радиологии. ПЭТ: о Поглощение ФДГ злокачественным плевральным выпотом, узелками и объемными образованиями в плевре

о Характеристики метода: чувствительность 96,8%, специфичность 88,5%, ППЗ 93,8%, ОПЗ 93,9%

6.

Рекомендации к проведению лучевых исследований: • Оптимальный метод лучевой диагностики: о При рентгенографии можно выявить патологические изменения на ранней стадии о КТ органов грудной клетки является методом выбора, но существует вероятность недооценить протяженность поражения о МРТ и ПЭТ облегчают установление границ поражения плевры • Рекомендации по выбору протокола:

о Мультипланарная реконструкция изображений используется в трудных случаях и позволяет определять протяженность поражения

(а) Больной раком правого легкого. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в сагиттальной плоскости определяется правосторонний плевральный выпот. Также в плевре справа обнаруживаются метастазы, проявляющиеся узловым утолщением плевры вдоль междолевых щелей. Кроме того, метастазы выявляются в легком.
(б) Пациент с метастазами остеосаркомы. При КТ с контрастным усилением в плевре слева визуализируются множественные солидные кальцифицированные метастазы. В большинстве случаев источником солидных метастазов в плевре являются рак легких и аденокарцинома. Однако в плевру может метастазировать любое злокачественное новообразование.

в) Дифференциальная диагностика метастаза опухоли в плевру:

1.

Злокачественная мезотелиома: • Наиболее частое первичное новообразование плевры • В 80% случаев возникает вследствие воздействия асбеста • В 10% случаев в плевре выявляются бляшки

• Более высокая вероятность развития плеврального выпота (95% против 50%)

2.

Локализованная фиброзная опухоль плевры: • Небольшие образования; гомогенная структура, прилежат под тупым углом • Крупные образования; гетерогенная структура, прилежат под острым углом

• Кальцификация встречается редко

3.

Фиброз плевры и фиброторакс: • Заполнение плевральной полости соединительной тканью • Геморрагический и туберкулезный выпот, эмпиема • Поражение паренхимы легких после перенесенного туберкулеза или эмпиемы • Медиастинальная плевра остается интактной в 88% случаев

• Может выявляться обширное обызвествление

4.

Осумкованный плевральный выпот: • Отсутствует циркулярное поражение • Медиастинальная плевра обычно остается интактной

• Равномерное (не узловое) утолщение прилежащих отделов плевры

5. Фиброз плевры, обусловленный воздействием асбеста: • Двухстороннее утолщение плевры (25% грудной полости) • Одностороннее утолщение плевры (50% половины грудной полости) • Утолщение плевры > 5 мм в любом месте

• Кальцификаты выявляются редко (в отличие от плевральных бляшек)

6.

Круглый ателектаз: • Опухолеподобное образование периферической локализации, прилежащее к плевре • Утолщение прилежащих отделов плевры

• Встречается при поражении плевры, обусловленном воздействием асбеста, или хроническом плевральном выпоте

7. Плевродез: • Утолщение париетального и висцерального листков плевры

• Отложения талька при КТ характеризуются повышенной плотностью

8. Спленоз: • Селезеночные имплантаты на поверхности плевры или брюшины • Сведения в анамнезе о травме или хирургическом вмешательстве • Узелки или объемные образования в плевре, обычно с одной стороны

• Диагноз ставят по результатам сцинтиграфии с серным коллоидом, меченным Тс-99m, или с эритроцитами, поврежденными при нагревании и меченными Тс-99m

9. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома: • Редкая васкуляризированная опухоль легких и печени • Плевральный выпот и узловое утолщение плевры

• Имитирует метастазы в плевре и ЗМП

г) Патоморфология метастаза опухоли в плевру:

1.

Основные особенности: • Этиология: о Наиболее частое злокачественное новообразование плевры: – Аденокарцинома – наиболее частый клеточный тип – Рак легких – 40% – Рак молочных желез – 20% – Лимфома – 10% – Неустановленный первичный очаг – 10% – Рак яичника и желудка — 5% о Вовлечение в опухолевый процесс плевры: – Гематогенный или лимфогенный пути распространения опухоли – Прямая инвазия опухолью • Плевральная полость; пространство, в котором могут аккумулироваться жидкость и клетки • Висцеральный листок плевры поражается чаще, чем париетальный • Метастазы рака легких в париетальном листке плевры: о Распространение опухоли через плевральную полость из пораженного висцерального листка плевры о Слущивание опухолевых клеток с висцеральной плевры • Метастазы рака легких в плевре: о Инвазия лимфатических сосудов грудной клетки о Гематогенное распространение метастазов в печени

• В случае расположения первичной опухоли ниже диафрагмы источником метастазов в плевре обычно являются метастазы в печени

2.

Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности: • Плевра характеризуется богато выраженной сетью лимфатических сосудов • Висцеральный листок плевры поражается чаще, чем париетальный • Считается, что плевральный выпот является результатом обструкции лимфатических сосудов плевры опухолью: о Серозный, серозно-геморрагический или геморрагический характер выпота • Связь между протяженностью метастатического поражения и вероятностью возникновения плеврального выпота отсутствует

• Иногда метастазы в плевре могут выявляться только при хирургическом вмешательстве

3.

Микроскопические особенности: • Злокачественный выпот; обычно экссудативный, редко — транссудативный • Диагноз ставят по наличию опухолевых клеток в плевре или жидкости из плевральной полости • Цитологический анализ обладает большей чувствительностью, чем чрескожная биопсия плевры

• Диагностическая мощность эксфолиативной торакоскопии и биопсии плевры составляет соответственно 90-95% и 50-60%

д) Клинические аспекты метастаза опухоли в плевру:

1.

Проявления: • Наиболее частые признаки: о Одышка при физической нагрузке о Кашель о Выраженность зависит от количества жидкости в плевральной полости и от функции легких • Другие симптомы: о Потеря веса и слабость о Боли в груди вследствие поражения париетального листка плевры или грудной стенки о На момент выявления у 1/3 пациентов обнаруживают лимфаденопатию

о В 25% случаев симптомы отсутствуют

2.

Естественное течение заболевания и прогноз: • Неблагоприятный прогноз, поскольку опухоль считается распространенной • Низкая выживаемость после выявления, особенно при раке легких или желудка • При раке молочных желез в зависимости от проводимого лечения может характеризоваться большей выживаемостью

• Рак легких; метастазы в плевре; стадия IV

3.

Лечение: • При отсутствии симптомов лечение может быть отложено • Повторная пункция плевральной полости в амбулаторных условиях • Предпочтительнее выполнять плевродез тальком: о Альтернативой является применение доксициклина и тетрациклина

• Отсроченное выполнение пункции плевральной полости может снизить эффективность плевродеза

е) Диагностические пункты метастаза опухоли в плевру:
1.

Следует учитывать: • торакоскопия позволяет визуализировать плевральную полость, обнаруживать патологические изменения плевры и выполнять циторедуктивные операции • При видеоторакоскопии может быть выполнен плевродез • Важную роль играет проведение планирования хирургического вмешательства с использованием различных методов диагностики

2.

Ключевые моменты при интерпретации изображений:

• При плевральном выпоте у пациентов со злокачественными опухолями следует заподозрить наличие метастазов в плевре, даже если отсутствует ее утолщение • При КТ существует вероятность недооценить протяженность поражения

• В трудных случаях могут использоваться МРТ и ПЭТ

ж) Список литературы: 1. Hayes SA et al: Imaging of thoracic cavity tumors. Surg Oncol Clin N Am. 23(4):709-33, 2014 2. Martinez-Jimenez S et al: Imaging features of thoracic metastases from gynecologic neoplasms. Radiographics. 34(6): 1742-54, 2014 3. Kruse M et al: FDG PET/CT in the management of primary pleural tumors and pleural metastases.

AJR Am J Roentgenol. 201 (2): W215-26, 2013 4. Qureshi NR et al: Imaging of pleural disease. Clin Chest Med. 27(2): 193-213, 2006 5. Rosado-de-Christenson MLetal: From the archives oftheAFIP: Localized fibrous tumor of the pleura. Radiographics. 23(3):759-83, 2003

6.

Leung AN et al: CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease. AJR Am J Roentgenol. 154(3):487-92, 1990

– Также рекомендуем “Метастазы опухоли в кости скелета на рентгене, КТ, ПЭТ”

Редактор: Искандер Милевски. 20.2.2019

Оглавление темы “Лучевая диагностика метастазов опухолей в грудную клетку.

“:

  1. Пути метастазирования рака молочной железы во внутригрудные лимфатические узлы
  2. Диагностика метастазов рака молочной железы в лимфатические узлы на КТ
  3. Пути метастазирования опухоли органов брюшной полости во внутригрудные лимфатические узлы
  4. Диагностика опухоли органов брюшной полости во внутригрудные лимфатические узлы на рентгене, КТ
  5. Солидные метастазы опухоли в плевру на КТ
  6. Диагностика метастазов опухоли в плевру на рентгене, КТ, МРТ
  7. Метастазы опухоли в кости скелета на рентгене, КТ, ПЭТ
  8. Диагностика метастазов в кости скелета на рентгене, КТ, ПЭТ
  9. Метастазы в мягкие ткани грудной клетки на КТ, МРТ, ПЭТ
  10. Диагностика метастазов в мягкие ткани грудной клетки на КТ, МРТ, ПЭТ

Источник: //meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/diagnostika_metastazov_opuxoli_v_plevru.html

WikiMedicOnline.Ru
Добавить комментарий