Направление на патологическое исследование биопсии операционного материала

Научная электронная библиотека Монографии, изданные в издательстве Российской Академии Естествознания

Направление на патологическое исследование биопсии операционного материала

Цель практического занятия: ознакомление с методом биопсийной диагностики, выработка навыков оценки результатов морфологического исследования биопсийного и операционного материала.

После изучения темы студент должен:

- иметь представление о методе биопсийной диагностики.

- знать методы прижизненной морфологической диагностики.

- уметь подготовить и направить операционный и биопсийный материал на гистологическое исследование, оформить специальный бланк направления на патогистологическое исследование (форма 014/у), оценить и проанализировать результаты гистологического исследования биопсийного материала.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

1. Биопсия, определение. Операционные и диагностические биопсии.

2. Виды биопсии в зависимости от способа получения материала.

3. Виды биопсии в зависимости от сроков ответа.

4. Какой материал подлежит направлению на патогистологическое исследование?

5. Правила фиксации и маркировки материала, направляемого на гистологическое исследование.

6. Какие фиксаторы можно использовать для обработки биопсийного материала?

7. Правила заполнения специального бланка направления на гистологическое исследование (форма 014/у).

8. Особенности заполнения специального бланка направления на гистологическое исследование (форма 014/у) при исследовании соскобов полости матки и цервикального канала.

9. Особенности заполнения специального бланка направления на гистологическое исследование (форма 014/у) при исследовании последов.

10. Кто является ответственным за доставку материала в патогистологическое отделение?

11. Правила доставки срочного материала в патогистологическое отделение.

12. Порядок приема и регистрации материала в патологоанатомическом отделении.

13. Какой материал является непригодным для патогистологического исследования?

14. Принципы разбора операционного и биопсийного материала.

15. Технологическая цепочка планового гистологического исследования.

16. Использование криостатных срезов в биопсийной диагностике.

17. Что является учетной единицей при гистологическом исследовании биопсийного и операционного материала?

18. Значение специальных методов (гистохимия, электронная микроскопия, иммуноморфология) в прижизненной диагностике болезней.

19. Учетно-отчетная медицинская документация по биопсийному разделу работ патологоанатомического отделения.

20. Виды ответов при исследовании биопсии (окончательный диагноз, ориентировочный ответ, описательный ответ, «ложноположительный» и «ложноотрицательный» ответы).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

а) основная:

1. Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Аничков Н.М. Руководство по биопсийно-секционному курсу.- М.: Медицина, 2002. – с.36-39, 149-161.

б) дополнительная:

1. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. 3-е изд., – М.: РМАПО, 2007. – 480с.

2. Инструкция по исследованию биопсийного и цитологического материала (МЗ СССР, 1972).

3. Инструкция по унификации гистологических и гистохимических методов исследования биопсийного и секционного материала (МЗ СССР, 1976).

4. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. 2-е изд., – М.: Миклош, 1993. – 256с.

5. Пальцев М.А., Коваленко В.Л., Варшавский В.А., .Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Кокшаров В.Н., Никонов Е.Л., Полянко Н.И.

Виды работ (медицинских услуг) и перечень учетно-отчетной медицинской документации патологоанатомического учреждения (подразделения).

– Система добровольной сертификации процессов выполнения патологоанатомических исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении. – М., 2007.

6. Пальцев М.А., Казанцева И.А., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Порядок патолологоанатомического исследования биопсийного (диагностического и операционного) материала». – Система добровольной сертификации процессов выполнения патологоанатомических исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении. – М., 2007.ДЕЙСТВУЮЩИЕ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ:

1. Приказ МЗ СССР от 04.04.1983 г. № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране».

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И СЛОВОСОЧЕТАНИЯ

БИОПСИЯ – прижизненное морфологическое исследование тканей.

В действующих нормативных документах (если иное специально не оговорено) термины «биопсия», «биопсийный материал» в широком смысле обозначают любой прижизненный диагностический или операционный материал, а также плаценты (последы).

Плацента (послед) – приравнивается к операционному материалу, независимо от метода получения (самопроизвольное или искусственное прерывание беременности). Кроме того, на практике операционный материал нередко является одновременно и диагностическим.

БИОПСИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ – прижизненное исследование тканей с целью установления диагноза.

БИОПСИЯ ОПЕРАЦИОННАЯ (операционный материал) – прижизненное исследование тканей с целью установления или подтверждения диагноза, если материал получен при хирургической операции и иных манипуляциях, проведенных в лечебных целях.

ИНЦИЗИОННАЯ БИОПСИЯ – осуществляется путем иссечения кусочка тканей. Открытая (операционная) – инцизионная биопсия глубоко расположенного органа или ткани, при которой производится предварительное рассечение поверхностно расположенных тканей.

ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ – материал получают путем пункции специальной иглой.

АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ – материал получают путем всасывания через иглу шприца или специального инструмента.

ПРИЦЕЛЬНАЯ БИОПСИЯ – производится под визуальным контролем во время эндоскопии с помощью стекловолокнистой оптики.

ТРЕПАНОБИОПСИЯ – материал, обычно из костной ткани, получают с помощью специального инструмента.

КЮРЕТАЖ-БИОПСИЯ – материал получают с помощью выскабливания кюреткой.

План и организационная структура проведения занятия

1. Мотивация необходимости изучения темы, объяснение целей и задач занятия 5 мин

2.  Контроль и коррекция исходного уровня знаний студентов 20 мин

3. Самостоятельная работа студентов 90 мин

- участие в разборе операционного и биопсийного материала 50 мин

- самостоятельное оформление специального бланка на патогистологическое исследование (форма 014у) 10 мин

- решение ситуационных задач по клинико-анатомическому анализу биопсийного материала 30 мин

5. Итоговый контроль: обсуждение результатов самостоятельной работы студентов, разбор ошибок и коррекция их преподавателем 20 мин

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОМУ АНАЛИЗУ БИОПСИЙНОГО МАТЕРИАЛА

ЗАДАЧА 1

Источник: //monographies.ru/en/book/section?id=4804

Гистологическое исследование

Направление на патологическое исследование биопсии операционного материала

Гистологическое  исследование – это морфологическое исследование тканей, органов больного человека включает биопсию и исследование операционного материала. Биопсия –это морфологическое исследование кусочков ткани, взятых от больного с диагностической целью.

Исследование операционного материала – это морфологическое исследование тканей, органов, удаленных у больного при хирургической операции, проводимой с лечебной целью.

Гистологическое или патоморфологическое исследование является самым важным в диагностике злокачественных опухолей, одним из методов оценки лекарственного лечения.

Какими бывают биопсии?

Биопсии могут быть наружными и внутренними. Наружные биопсии – это биопсии, при которых забор материала производится непосредственно под “контролем глаза”. Например, биопсии кожи, видимых слизистых. Внутренние биопсии – это биопсии, при которых кусочки ткани для исследования получают специальными методами.

Так, кусочек ткани, взятый путем пункции с помощью специальной иглы называют пункционной биопсией, взятые путем аспирации кусочка ткани называют аспирационными биопсиями, путем трепанации костной ткани – трепанационными.

Биопсии, полученные путем иссечения кусочка при рассечении поверхностно расположенных тканей, называют инцизионными, “открытыми” биопсиями.

Для морфологической диагностики используются также прицельные биопсии, при которых забор ткани производится под визуальным контролем с помощью специальной оптики или под контролем УЗИ.Взятие материала для биопсийного исследования должно производиться на границе с неизмененной тканью и, по возможности, с подлежащей тканью.

Это прежде всего относится к наружным биопсиям. Нельзя брать для биопсии кусочки из участков некроза или кровоизлияний.После забора биопсийный и операционный материал должен быть сразу доставлен в лабораторию, при задержке доставки – сразу зафиксирован.

Основным фиксатором является 10-12% раствор формалина или 70% этиловый спирт, при этом объем фиксирующей жидкости как минимум должен в 20-30 раз превышать объем фиксируемого объекта.

При направлении для патоморфологического исследования материала, чаще всего, опухолевой ткани, лимфатических узлов до фиксации необходимо сделать мазок для цитологического исследования.

В зависимости от сроков ответа биопсии могут быть срочными (“экспресс” или “цито” биопсии), ответ на которые дается через 20-25 минут и плановые, ответ на которые дается через 5-10 дней. Срочные биопсии производятся во время операционного вмешательства с целью решения вопроса о характере и объеме оперативного вмешательства.

Врач-патоморфолог, проводя исследование, производит макроскопическое описание доставленного материала (размеры, цвет, консистенция, характерные изменения и др.

), вырезает кусочки для гистологического исследования, указывая какие необходимо использовать гистологические методики.

Исследуя изготовленные гистологические препараты, врач описывает микроскопические изменения и проводит клинико-анатомический анализ обнаруженных изменений, в результате которого делает заключение.

Результаты биопсии

В заключении может быть ориентировочный или заключительный диагноз, в ряде случаев – только «описательный» ответ. Ориентировочный ответ позволяет определить круг заболеваний для проведения дифференциального диагноза.

Заключительный диагноз патоморфолога является основой для формулировки клинического диагноза. «Описательный» ответ, который может быть при недостаточности материала, клинических сведений, позволяет иногда высказать предположение о характере патологического процесса.

В некоторых случаях, когда присланный материал оказывается скудным, недостаточным для заключения, при этом патологический процесс мог не попасть в исследуемый кусочек, заключение патоморфолога может быть «ложноотрицательным».

В случаях же отсутствия необходимых клинико-лабораторных сведений о больном или их игнорировании ответ патоморфолога может быть «ложноположительным».

Во избежание «ложноотрицательных» и «ложноположительных» заключений необходимо совместно с врачом-клиницистом проводить тщательный клинико-анатомический анализ обнаруженных изменений с обсуждением результатов клинического и морфологического обследования больного.

Стоимость биопсии в нашем медцентре

Название исследованияКлинический материалСрок испол.Цена
Биопсия 1 категории сложности без дополнительных методов исследованияоперационный материал: анальная трещина; грыжевой мешок при не ущемленной грыже; желчный пузырь при не деструктивных формах холециститов или травме; стенка раневого канала; ткань свищевого хода и грануляции; яичники без опухолевого процесса при раке молочной железы.10 р.д.1900,00р.
Биопсия 2 категории сложности без дополнительных методов исследованияоперационный материал: аллергический полип придаточных пазух носа; аневризма сосуда; варикозно расширенные вены; воспалительные изменения придатков матки; геморроидальные узлы; кисты яичников – фолликулярные, желтого тела, эндометриоидные; маточная труба при трубной беремености; склерокистозные яичники; соскобы при маточной беремености при искуственных и самопроизвольных прерываниях беременности; эндометриоз внутренний и наружный; фрагменты сосудов после пластики; миндалины (при тонзилитах), аденоиды; эпулиды.10 р.д.1900,00р.
Биопсия 3 категории сложности без дополнительных методов исследованияоперационный материал: аденома предстательной железы (без дисплазии); доброкачественные опухоли разной локализации ясного гистогенеза; злокачественные опухоли разной локализации ясного гистогенеза с инвазией и метостазами в лимфатические узлы; плацента; полипы цервикального канала, полости матки (без дисплазии); серозная или муцинозная киста яичников; фиброаденома молочной железы и фиброзно-кистозная мастопатия (без дисплазии)10 р.д.1900,00р.
Биопсия 4 категории сложности без дополнительных методов исследованиябиопсии пищевода, желудка, кишки, бронха, гортани, трахеи, полости рта, языка, носоглотки, мочевыводящих путей, шейки матки, влагалища.10 р.д.2000,00р.
Биопсия 4 категории сложности без дополнительных методов исследованияоперационный материал:  пограничные или злокачественные опухоли легких, желудка, матки и других органов, требующих уточнения гистогенеза или степени дисплазии, инвазии, стадии прогресии опухоли; при прорастании опухоли в окружающие ткани и органы.  10 р.д.2000,00р.
Биопсия 4 категории сложности без дополнительных методов исследованияоперационный материал шейки матки при дисплазии и раке.10 р.д.2000,00р.
Биопсия 4 категории сложности без дополнительных методов исследованиясоскобы цервикального канала, полости матки при дисфункции, воспалении, опухолях.10 р.д.2000,00р.
Биопсия 5 категории сложности без дополнительных методов исследованияиммунопатологические процессы: васкулиты, ревматические, аутоиммунные заболевания10 р.д.2990,00р.
Биопсия 5 категории сложности без дополнительных методов исследованияопухоли и опухолеподобные поражения кожи, костей, глаза, мягкотканные, мезотелиальные, нейро-эктодермальные, менингососудистые, эндокринные и нейро-эндокринные (АПУД-система) опухоли.10 р.д.2990,00р.
Биопсия 5 категории сложности без дополнительных методов исследованияопухоли и опухолеподобные поражения кроветворной и лимфатической ткани: органы, лимфоузлы, вилочковая железа, селезенка, костный мозг.10 р.д.2870,00р.
Биопсия 5 категории сложности без дополнительных методов исследованияпункционная биопсия различных органов и  тканей: молочная железа, предстательная железа, печень и т.д.10 р.д.1420,00р.
Дополнительные методы исследования
Выявление Helicobacter pylori (окраска по Граму)10 р.д.2540,00р.
Дополнительное изготовление микропрепаратов10 р.д.2540,00р.
Реставрация доставленных готовых препаратов10 р.д.2540,00р.
Фоторегистрация (1 снимок)10 р.д.1890,00р.
Консультативный пересмотр готовых микроскопических препаратов10 р.д.2540,00р.

р.д. – рабочий день

Источник: //rammedic.ru/biopsii.html

Гистологическое исследование биопсийного материала

Направление на патологическое исследование биопсии операционного материала

Гистологическое исследование биопсийного материала является обязательной стадией комплексного обследования в случае, если у пациента обнаружили новообразование. Подобное исследование поможет установить его характер: доброкачественный или злокачественный, чтобы на основании полученных сведений составить полноценную схему лечения.

Методика предусматривает микроскопическое изучение образца ткани, собранной из проблемной зоны больного. Получают биологический материал для ведения контрольного среза путем классического биопсии, либо во время хирургического вмешательства. Назначение процедуры проводится даже тогда, когда человек обратился к доктору по вопросам иссечения стандартной папилломы.

Зачем это нужно

Взятие материала на тестирование необходимо для решения нескольких задач. Зачастую к методу прибегают для того, чтобы подтвердить, либо опровергнуть ранее установленный предварительный диагноз. Но это не единственный случай, когда без гистологии не обойтись.

Во всех онкологических центрах ею пользуются, чтобы выяснить, на какой стадии развития находится новообразование.

Также мониторинг подобного рода проводится на регулярной основе, чтобы проследить за течением патологического процесса в динамике.

Без технологии не обходится на предварительной стадии планирования оперативного вмешательства для удаления ранее найденного новообразования. Итоги исследования выступают своеобразным компасом во время операции.

  • Зачем это нужно
  • Как это происходит
  • Приблизительные результаты

Также тест нужен для проведения классической дифдиагностики. Она направлена на то, чтобы точно разделить две похожие по всем признакам патологии. Особенно актуальным сравнение на микроскопическом уровне окажется при выявленных метастазах.

Заключительной популярной причиной использования меры числится определение структурного нарушения, которое образуется в тканях за весь период лечения.

Современная схема терапии в онкологических клиниках в обязательном порядке предусматривает множество аспектов комплексного восстановления. Речь идет об облучении и химиотерапии. Но ни одно лекарство онкологического спектра действия не будет назначено без получения врачом на руки результатов гистологического исследования.

Мифологический анализ позволяет с первого захода подобрать оптимальный набор препаратов и мер вспомогательного исцеления.

Это означает, что человеку не придется около месяца принимать все подряд лекарства, чтобы посмотреть потом, насколько хорошо отреагировал организм на разрозненную медикаментозную поддержку.

Гистология подскажет, какие лекарства окажутся наиболее действенными даже при условии, что пострадавший стал жертвой отнюдь не опухолевых процессов. Повышенным спросом подход пользуется в торакальной, абдоминальной хирургии.

Также его активно применяют эксперты из области:

  • гастроэнтерологии;
  • гинекологии;
  • пульмонологии;
  • оториноларингологии.

Причем информационная сводка, полученная подобным образом, одинаково широко применяется для последующего лечения как мужчин, так и женщин. Речь идет о восстановлении репродуктивной системы, а также лечения шейки матки среди представительниц слабого пола и возвращения функциональности яичка среди сильных мира сего.

Как это происходит

Если у потерпевшего подтвердили опухоль, но еще не до конца разобрались с ее особенностями, то ему предписывают пройти прижизненную гистологию. Причем для лаборанта практически все равно из какой части тела будет извлечен биологический материал, лишь бы это была зона поражения и хирург смог достать достаточно поврежденных клеток.

Для осуществления задуманного привлекают несколько форматов биопсии в зависимости от текущих возможностей медиков и потребностей конкретного потребителя:

  • эксцизионную;
  • пункционную;
  • вырезную из удаленного органа;
  • щипцовую;
  • аспирационную;
  • кюретаж.

В большинстве случаев медики ограничиваются первым вариантом, так как он предусматривает получение нужного количества ткани во время иссечения, когда проводится общая операция. Не менее часто в медицинской практике встречается пункционная версия. Она характеризуется пункцией патологического очага за счет иглы, с помощью которой извлекается кусочек проблемной ткани.

Щипцовое предложение является ничем иным, как обычным скусыванием нужной части патологического образования специальными щипчиками – отсюда и говорящее за себя название. Применяют щипцовое решение при совместной эндоскопии вроде:

  • эзофагогастродуоденоскопии;
  • колоноскопии;
  • брнхоскопии.

Если же проблемной зоной оказалась полость, то тогда не обойтись без отсасывания со шприцом образовавшейся в полой части жидкости или вырабатываемого железой секрета.

Заключительной вариацией называют кюретаж. К нему прибегают, если приходится выскабливать потенциальный очаг поражения из органов с полостями, либо прямиком из полостей, которые образовались вследствие злокачественного процесса.

То, каким образом будет собираться биоптат, доктор решает еще на стадии предварительного обсуждения со своим подопечным. Для принятия окончательного решения в расчет берутся индивидуальные особенности организма испытуемого и предполагаемое место локализации воспаления.

Проводить контрольный срез должен только опытный врач, так как при несоблюдении правил забора материала в будущем велика вероятность получить итог с большими погрешностями. В лучшем случае сбор придется повторить, а при самом плохом раскладе онколог может вообще не заметить проблемы.

Не стоит опасаться ситуаций, когда лечащий специалист настаивает на том, что гистологию должен проводить патологоанатом. Именно он специализируется по заданному направлению исследований.

Его иногда даже приглашают на саму операцию, а не только на стадию консультирования.

Квалифицированный патологоанатом укажет на точное место для сбора тканевых образцов, а также заодно порекомендуют наиболее безопасный способ фиксации, подсказав точный объем клеток для замеров.

Если у потерпевшего обнаружили небольшой очаг, то тогда его отрезают целиком, а также дополнительно охватывают здоровую окружающую ткань в размере около одного сантиметра.

Когда операция предусматривает удаление доброкачественного новообразования, то тогда хирургическое вмешательство подразумевает радикальную меру.

Медики при подобном сценарии обязаны учитывать возможный эстетический эффект.

Иногда убрать все образование целиком не предоставляется возможным. Тогда объем нейтрализованного образца должен оказаться максимально большим, причем срезать ткани нужно там, где патология просматривается отчетливее всего.

Также врач должен все время держать в голове риски травматизации желудка или любой другой изучаемой зоны.

Настоящий профи постарается сделать так, что площадь здоровой части органа осталась максимально нетронутой, а произведенные действия не изменили структуру самого образца.

Если к работе привлекается электронож, то тогда линия отсечения должна находиться на расстоянии хотя бы за 2 миллиметра до главной точки поражения. К собранному материалу нужно относиться осторожно, избегая касания пальцами или смятия сопутствующими медицинскими инструментами. Держать образец разрешается только за тканевую полоску ткани.

Еще одной важной стадией забора клеток становится корректное оформление документации. Клиницист обязан не только правильно промаркировать биоптат, но и заодно внести все необходимые в протокол сведения о типе проведенной операции, а также заполнить описание удаленной части органа.

Лаборант должен проследить за тем, чтобы инициалы пациента прописывались аккуратно вместе с адресом. На том же документе делается пометка касательно локализации патологии, связь полученного материала с окружающими:

  • органами;
  • связками;
  • мышцами.

Чтобы собранные ткани смогли успешно пережить транспортировку до исследовательского отдела, материал опускают в фиксирующий раствор.

Также следует учитывать, что в первоначальном виде материал долго храниться не может из-за того, чтобы быстро подсыхает, искажая достоверность клинической картины.

Первым в группу риска попали самые маленькие образцы, которые очень быстро теряют накопленную влагу.

Не все идеально, если оказывается, что образец слишком велик. Чтобы внутрь прошел формалин, медперсонал должен сделать небольшие надрезы. Вот здесь существует риск испортить заготовку из-за того, что неправильно сделанный надрез способен существенно нарушить первоначальную структуру волокон, что исказит результативность теста.

Из-за этого профи никогда не делают сквозных надрезов, а также всегда ограничиваются одним-двумя резами. По той же причине запрещено делить материал, чтобы отправить его в несколько лабораторий одновременно.

Объяснение тому – неоднородность опухолей, из-за чего срез с разных мест окажется неодинаковым по однородности. Это способно помешать корректному выбору тактики лечения.

Результаты, в зависимости от типа новообразования, обычно готовы в период от пяти дней до двух недель. Больше всего придется ждать при отправке теста на нормальность костной ткани.

Приблизительные результаты

В зависимости от того, какой формат ткани отправился на изучение, будет зависеть окончательная цена обследования.

Высокая продуктивность гистологии объясняется тем, что морфология отобранного кусочка детально рассматривается под микроскопом.

Это означает, что диагност может самостоятельно рассмотреть биоматериал и увидеть возможные патологические изменения без помощи УЗИ или компьютерной томографии.

Перед тем как поместить ткани под микроскоп, специалист сначала окрасит ее особенным химическим реактивом. Подобный вспомогательный этап направлен на то, чтобы лучше разграничить здоровую зону от аномалий.

Доктор, увидев результат во время увеличения размеров визуализации, сможет выявить микроскопические изменения, а также проведет анализ анатомического характера для обнаруженных изменений. Ориентировочный вердикт выносится, когда собранная информация трактуется в пользу предварительно выставленных диагнозов. При таком раскладе без вспомогательной дифдиагностики не обойтись.

Заключительное слово остается за результатами проведенной гистологии. Здесь доктор обязательно учтет итоги разных обследований, а также историю болезни из медицинской карточки, наследственную предрасположенность, текущие жалобы пациента.

Отдельно стоит учитывать, что не всегда с первого захода получается взять нужный по всем параметрам образец. Иногда лаборантам приходится оставить в покое описательный ответ. Это касается ситуаций, когда извлечено недостаточное количество биологического материала, либо при недостатке сопутствующих данных касательно характера подозреваемого недуга.

Когда биопрепарата оказалось недостаточно, либо доктор по какой-то причине умудрился срезать больше здоровой части, нежели больной, диагност выставляет в графе выводов запись о ложноотрицательном результате. Когда в том же месте есть отметка о ложноположительном результате, то расшифровка предусматривает отсутствие в направлении клинико-лабораторных данных о пациенте.

При обеих ситуациях придется все переделывать. Чтобы не допустить двойной работы, врачам следует сразу же наладить продуктивное сотрудничество с патологоанатомом.

Не менее важно следить за тем, что происходит при гистологии, назначенной с диагностической целью. Тогда в заключении указывают данные из микроскопического описания, а также прописывают нозологического заключение. В качестве шифровальной методики привлекается особая медицинская номенклатура.

Только при соблюдении правил на всех стадиях гистологии получится составить точную клиническую картину о состоянии здоровья больного. Это поможет ему в скорейшем выздоровлении оперативным или альтернативным путем.

Источник: //FoodandHealth.ru/meduslugi/gistologicheskoe-issledovanie-biopsiynogo-materiala/

WikiMedicOnline.Ru
Добавить комментарий