Нейролептический злокачественный синдром что это

Нейролептический синдром

Нейролептический злокачественный синдром что это

Нейролептический синдром (нейролептические экстрапирамидные расстройства) – неврологические расстройства, возникающие при лечении антипсихотиками. Отличаются большим разнообразием, могут быть острыми или хроническими.

В первые годы применения нейролептиков (в основном – аминазина) экстрапирамидные расстройства были настолько распространенными, что специалисты даже считали их обязательным следствием фармакотерапии и признаком, по которому можно оценивать эффективность того или иного препарата.

В последующем, после более детального изучения принципов действия антипсихотиков и появления лекарственных средств нового поколения (атипичных нейролептиков) эта точка зрения была признана неверной.

Несмотря на уменьшение распространенности данного синдрома, проблема возникновения экстрапирамидных расстройств при лечении антипсихотиками не теряет своей актуальности.

Исследователи утверждают, что каждый третий случай развития паркинсонизма обусловлен приемом лекарственных средств. Нейролептический синдром ухудшает качество жизни больных, влечет за собой снижение или утрату трудоспособности и негативно влияет на социализацию.

Лечение нейролептического синдрома осуществляют специалисты в области психиатрии и неврологии.

Причины развития нейролептического синдрома окончательно не выяснены.

С учетом свойств антипсихотиков психиатры и неврологи предполагают, что неврологические расстройства провоцируются блокадой дофаминовых рецепторов и последующими компенсаторными реакциями, обуславливающими нарушение баланса нейротрансмиттеров и разрушение связей между таламусом и подкорковыми структурами. Нейролептический синдром может возникать при использовании любых нейролептиков, однако некоторые нарушения чаще выявляются при терапии типичными антипсихотиками.

С учетом времени появления различают три разновидности нейролептического синдрома: ранний, затяжной и хронический. Ранние экстрапирамидные расстройства появляются в первые дни лечения и исчезают после прекращения приема антипсихотиков.

Затяжной нейролептический синдром диагностируется при продолжительной лекарственной терапии, нарушения исчезают в течение нескольких месяцев. Хронические экстрапирамидные расстройства развиваются при многолетней терапии и иногда сохраняются на протяжении всей жизни.

С учетом преобладающей симптоматики выделяют пять видов нейролептического синдрома: нейролептический паркинсонизм, острая дистония, акатизия, поздняя дискинезия и злокачественный нейролептический синдром.

Является самой распространенной разновидностью нейролептического синдрома. Выявляется у 15-60% больных, получающих антипсихотические средства. Обычно возникает на начальном этапе лечения. Чаще наблюдается у пожилых женщин. Факторами риска являются когнитивные расстройства, курение, ЧМТ, сахарный диабет, органические поражения ЦНС и наличие случаев болезни Паркинсона в семье.

Нейролептический лекарственный паркинсонизм проявляется замедлением движений, мышечной скованностью, прерывистостью движений, дрожанием конечностей, оскудением мимики и гиперсаливацией.

У многих больных выявляются характерные эмоциональные, когнитивные и социальные расстройства: безразличие, утрата способности получать удовольствие, замедление мышления, трудности при попытке сконцентрировать внимание, уменьшение количества социальных связей.

Дифференциальный диагноз проводят с другими формами паркинсонизма. В пользу нейролептического синдрома свидетельствует подострое начало, симметричность неврологических нарушений и незначительность постуральных расстройств. Симптомы не прогрессируют.

Лечение – отмена, уменьшение дозы препарата или его замена другим антипсихотиком в сочетании с приемом холинолитиков. Обычно все проявления нейролептического синдрома исчезают в течение нескольких недель.

При резистентных формах требуется увеличение дозы холинолитиков и экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез).

Острая дистония

Острая дистония возникает сразу после начала лечения или увеличения дозы. Вероятность развития нейролептического синдрома увеличивается при кокаинизме, алкоголизме, органической патологии ЦНС, гипокальциемии, нарушении функции щитовидных и паращитовидных желез. Чаще страдают молодые мужчины.

Наблюдаются неврологические нарушения в виде медленных или быстрых непроизвольных движений. Вначале внезапно появляются мышечные спазмы в области головы и шеи. Возможно гримасничанье, высовывание языка, запрокидывание головы и т. п.

Иногда развиваются ларингоспазм, фарингоспазм и обструкция дыхательных путей.

В последующем в насильственные движения вовлекаются мышцы туловища. Больной переразгибает спину в поясничном отделе, изгибается вправо или влево, иногда скручивается. Руки и ноги, как правило, не задействованы или мало задействованы.

Спазмы часто причиняют боль и бывают настолько выраженными, что становятся причиной вывиха суставов. Выраженный ларингоспазм может представлять угрозу для жизни больного.

Для устранения нейролептического синдрома уменьшают дозу или отменяют антипсихотик, вводят антихолинергические препараты.

Акатизия

Акатизия может начинаться как сразу после начала лечения (ранняя акатизия), так и на фоне длительной терапии (поздняя акатизия).

Факторами риска являются женский пол, средний возраст, алкоголизм, лечение большими дозами препаратов, резкое увеличение дозы и использование типичных нейролептиков.

Иногда эта форма нейролептического синдрома возникает после отмены или снижения дозы лекарственного средства и исчезает после возобновления терапии или увеличения дозы.

Данная патология проявляется непреодолимой потребностью в движении для устранения дискомфорта и внутреннего беспокойства. Больные ерзают, раскачиваются, переминаются, качают или стучат ногой, поглаживают голову, поправляют одежду и пр. Состояние тяжело переносится, может провоцировать депрессию и попытки суицида.

Дифференциальный диагноз нейролептического синдрома проводят с другими неврологическими расстройствами, психозами и ажитированной депрессией. Лечение – отмена или снижение дозы антипсихотика. Иногда назначают антихолинолитики, бензодиазепины, бета-блокаторы и антигистаминные препараты.

При неэффективности лекарственной терапии используют ЭСТ.

Поздняя дискинезия

Эта разновидность нейролептического синдрома возникает спустя несколько месяцев или лет после начала терапии.

Факторами риска являются пожилой возраст, острый нейролептический синдром, женский пол, сахарный диабет, постклимактерический период, аффективные расстройства, болезнь Паркинсона у родственников, органические поражения головного мозга, курение, алкоголизм, использование типичных нейролептиков, большие дозы препаратов, прерывистое медикаментозное лечение и ЭСТ.

Вначале появляются непроизвольные движения лицевых мышц. Пациент высовывает язык, чмокает, облизывает губы, совершает сосательные или жевательные движения, гримасничает, надувает щеки.

В тяжелых случаях возможны нарушения дыхания, ларингоспазм и фарингоспазм. В последующем в процесс вовлекаются туловище и конечности. Больной раскачивает и скручивает корпус, сгибает и разгибает кисти и пальцы стоп.

Из-за мышечных спазмов ходьба искажается, приобретает причудливый характер.

Обычно нейролептический синдром не прогрессирует, неврологические нарушения выражены слабо или умеренно. Реже наблюдаются выраженные расстройства, становящиеся причиной инвалидизации пациентов.

Поздняя дискинезия негативно влияет на самовосприятие, вызывает тревогу, гнев, стыд и чувство вины, затрудняет социализацию, может провоцировать депрессию, суицидальные намерения и действия. Лечение – отмена или уменьшение дозы нейролептика.

Эффективность других способов лечения при данной форме нейролептического синдрома пока не удается точно оценить. Обычно психиатры используют холинолитики, антиоксиданты, бета-блокаторы, большие дозы витаминов и ботулинический токсин.

Злокачественный нейролептический синдром

По различным данным, злокачественный нейролептический синдром выявляется у 0,1-3,2% больных, получающих антипсихотики в условиях стационара.

Может провоцироваться любыми нейролептиками и развиться на любом этапе лечения, однако чаще всего возникает в первую неделю терапии.

Факторами риска являются истощение, нарушения водно-солевого обмена, аллергии, органическая патология ЦНС, деменция, ЧМТ, алкоголизм, инфекционные заболевания, высокая температура и влажность окружающей среды, ЭСТ, большие дозы или быстрое повышение дозы антипсихотиков.

Сопровождается выраженной гипертермией, вегетативными расстройствами (потливостью, гиперсаливацией, учащением пульса и дыхания, нестабильностью АД, недержанием мочи), повышением тонуса мышц и расстройствами сознания.

Психические проявления могут варьировать от тревоги и возбуждения до спутанности сознания, кататонии, делирия, ступора и комы. Диагноз выставляется путем исключения других патологических состояний, способных вызвать подобные симптомы.

Злокачественный нейролептический синдром дифференцируют с тяжелыми инфекциями, тепловым ударом, злокачественной гипертермией, опухолями мозга, синдромом длительного раздавливания и другими заболеваниями.

Лечение осуществляют в палате интенсивной терапии. Отменяют нейролептики, при необходимости переводят больного на ИВЛ. Проводят симптоматическую и специфическую лекарственную терапию под контролем жизненно важных функций. При резистентных формах нейролептического синдрома используют ЭСТ.

Ранее летальный исход наблюдался примерно в 30% случаев. Современные данные свидетельствуют о снижении уровня смертности до 10-12%.

Смерть может наступить вследствие острой почечной или печеночной недостаточности, отека легких, аспирационной пневмонии, шокового легкого, легочной эмболии, острой сердечной патологии, эпилептиформных припадков или инфекционных осложнений.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/psychiatric/neuroleptic-syndrome

Когда прием таблеток вредит, или злокачественный нейролептический синдром

Нейролептический злокачественный синдром что это

Что такое злокачественный нейролептический синдром и чем он опасен для человека, подробно разберем в рамках данной статьи.

Общие сведения

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС или НЗС), иногда встречается такое название, как нейролептический дефицитарный синдром — это экстрапирамидное расстройство психики человека на фоне приема нейролептиков или препаратов против болезни Паркинсона.

Как правило, основной симптомокомплекс данного недуга проявляется в первый год приема антипсихотических препаратов, и несколько десятилетий назад, даже считался нормальным явлением при лечении таких заболеваний, как шизофрения, и подобных, так как встречался у большого количества людей.

Тем не менее постепенное изучение нейролептических лекарственных средств дало понять специалистам, что подобная реакция организма на антипсихотические препараты неправильна и вызывает опасность для больного.

Данный синдром является опасным для пациента, так как процент летальности достигает 30%, более того, он влияет на социальное существовании, человек частично или полностью теряет способность работать.

Причины

ЗНС может возникать на фоне длительного приема некоторых нейролептических средств либо в связи с их резкой отменой (вот почему важно координировать свои действия относительно приема медикаментозных средств с лечащим специалистом).

К лекарственным средствам, которые, так или иначе, могут оказать воздействие на развитие НЗС относят:

Помимо прочего, причина развития данного недуга может быть следующая:

  • резкое повышение дозировки вводимого лекарства;
  • неготовность организма к большим дозам медикаментозного средства (обычно это происходит на первоначальном этапе лечения, когда врач назначает наиболее максимальную дозировку, для нанесения главного удара по психическому или иному расстройству);
  • самостоятельная корректировка лечения или прием препаратов нейролептического действия;
  • в некоторых случаях основная причина развития данного синдрома — внутримышечное введение нейролептика (так как в организм поступает ударная доза лекарства, он реагирует подобным образом на это).

Помимо прочего, в группе риска находятся пациенты, которые имеют в своем анамнезе следующие показатели:

  • черепно-мозговые травмы;
  • перенесшие нейроинфекционные болезни;
  • имеющие проблемы с употреблением алкоголя;
  • пациенты с дегенеративными или димиелинизующими заболеваниями нервной системы.

Также в группе риска находятся мужчины и пациенты молодого возраста, не исключено, что от данного синдрома может пострадать даже ребенок.

Симптомы

Итак, симптомы данного недуга можно спутать с симптоматикой некоторых других заболеваний, поэтому важно отличить ЗНС на первоначальном этапе.

Нейролептический синдром характеризуется следующими проявлениями:

  • колебания сосудистого тонуса;
  • тахикардия;
  • бледность кожных покровов;
  • повышенное потоотделение;
  • спутанность сознания;
  • впадение больного в ступорное состояние;
  • недержание мочи;
  • ригидность мышц;
  • повышение температуры тела (от 38 градусов и выше);
  • тремор конечностей;
  • запрокидывание глаз вверх;
  • невозможность сидеть на одном месте.

Основной клинический признак — это ступорное (оглушенное) состояние, которое может перерасти в кому.

В симптомокомплексе различаю два вида признаков — основное и факультативное, где второй тип не всегда присутствует.

К основным признакам относят:

  • Ригидность мышц (данное состояние может развиться до такой степени что человеку не то что тяжело согнуть конечность, он просто не сможет это сделать. Подобное явление носит название — эффект свинцовой трубы. Кроме того, в движениях больного могут проявляться рывкообразные скачки, с небольшими паузами, словно двигается зубчатое колесо).
  • Повышение температуры тела.
  • Психические нарушения (данные расстройства начинают проявлять себя на фоне обезвоживания и могут характеризоваться возбужденностью сознания, спутанностью, коматозным состоянием и т. п.).

Вегетативные расстройства (нарушение сердечного ритма, повышенное слюноотделение, потливость, высокая сальность кожных покровов, снижение упругости и эластичности кожи, обезвоживание организма).

Итогом упущенного из вида злокачественного нейролептического синдрома может стать отек легких, а также отек мозга, что и послужит причиной летального итога.

Классификация

Нейролептический дефицитарный синдром классифицируется по времени возникновения. Так, ЗНС бывает:

Ранний тип синдрома начинает себя проявлять в самом начале нейролептической терапии. Как правило, уже через несколько дней или недель у больного начинают возникать симптомы, характерные для НЗС. Данный тип является наиболее благоприятным, так как обычно, после отмены лекарственной терапии происходит улучшение состояние пациента.

Поздний тип формируется в течение длительного периода, на фоне долго приема антипсихических препаратов и может проявиться через несколько месяцев или даже лет. Такое заболевание часто имеет необратимый характер.

Кроме того, можно классифицировать ЗНС по степени тяжести, так различают:

  • легкую степень развития;
  • среднюю степень развития;
  • сложную степень развития.

Кроме того, помимо ЗНС, в зависимости от характера проявления существуют следующие виды нейролептического синдрома:

  • нейролептический паркинсонизм;
  • острая дистония;
  • акатизия;
  • поздняя дискинезия.

Нейролептический паркинсонизм

Данный тип болезни является наиболее распространенным и встречается в 10–60% случаев и, как это ни странно, в основном у лиц женского пола.

Данная разновидность проявляется на ранних сроках приема нейролептиков и характеризуется замедленным движением конечностями, скованностью мышц, прерывистыми (похожими на движение шестеренок в механизме) движениями, утратой желанием развлекаться, безразличием, апатией.

Как правило, в течение нескольких недель после отмены лекарственной терапии или ее изменении происходит улучшение состояние больного вплоть до полного исчезновения вышеуказанных симптомов.

Диагностика

Как правило, НЗС является сложным для диагностики синдромом, так как симптомы, характерные для него часто могут быть спутаны с проявлениями основной болезни, для лечения которого и были назначены те или иные нейролептики.

Зачастую даже лечащий врач не сразу определяет наличие у больного симптомов ЗНС, поэтому при малейшем подозрении на злокачественный нейролептический синдром производится отмена нейролептиков и подробное изучение состояния больного, которая в первую очередь включает дифференциацию от других видов болезни.

К недугам, со схожей симптоматикой относят:

  • доброкачественный нейролептический экстрапирамидный синдром;
  • кататония;
  • тепловой удар;
  • злокачественная гипертермия;
  • инфекционная лихорадка;
  • отравление наркотическими или алкогольными веществами.

В качестве клинических анализов используют анализ крови, в ходе которого изучается уровень лейкоцитов и СОЭ (при данном недуге отмечается их повышение), плазмы.

В крайне редких случаях возможно, проведение магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии, для исключения поражения головного мозга.

Лечение

Основа лечения ЗНС — отмена лекарственных средств, которые привели к развитию недуга, если реакция организма последовала именно на первый прием лекарств, и возобновление. Если реакция последовала на их отмену.

Следует отметить, что лечение в обязательном порядке проводится под присмотром врача, и в большинстве случаев в отделении интенсивной терапии. Более того, медицинский персонал должен быт готов к транспортировке такого больного в другое медицинское учреждение, если это понадобится.

Кроме того, в качестве терапии тяжелобольных пациентов может применяться электросудорожная терапия.

Народная медицина в лечении злокачественного нейролептического синдрома не применяется, так как можно попросту убить человека, если пренебрегать посещением специалиста и использовать вместо этого лечение в домашних условиях.

Единственно возможно применять народные средства для борьбы с последствиями данного синдрома, тогда, когда опасность уже миновала, но и это действие должно полностью контролироваться лечащим специалистом.

Скорая помощь

После того как доктор подтвердил наличие ЗНС у больного необходимо оказать пациенту неотложную помощь, которая, помимо отмены лекарств в себя включает:

  • промывание желудка и кишечника специальным зондом (это необходимо для удаления агентов, послуживших причиной такого состояния);
  • возможно, потребуется использование аппарата искусственной вентиляции легких;
  • назначение дантролена;
  • назначение ЭСТ в режиме ММЭСТ (если возможно назначить в условиях лечебного учреждения);
  • введение дофаминергических агонистов и корректоров;
  • назначение ГКС в высоких дозах.

После того как удастся справиться с появившимся синдромом возможно, продолжение лечения основного заболевания, но уже с применением других препаратов, чтобы не произошел рецидив.

Прогноз и последствия

ЗНС является редким и опасным синдромом, и у него имеются следующие последствия:

  • острая почечная и печеночная недостаточность;
  • обострение имеющихся психических болезней;
  • аллергические реакции;
  • некоторые формы пневмонии;
  • развитие инфаркта, аритмия и даже полная остановка сердца;
  • сепсис мочевой системы.

Что касается прогноза данного недуга, то, как было сказано ранее при НЗС возможен летальный итог до 30% случаев. Если же все завершается благополучно существует риск рецидива. Кроме того, у больного могут появиться небольшие проблемы неврологического характера.

Основная рекомендация при подобном недуге — не затягивать обращение к специалисту, если вы почувствовали симптомы ЗНС, так как чем раньше будет проведена экстренная терапия, тем выше шанс остаться живым. Лечитесь правильно и вовремя!

Источник: //nervivporyadke.ru

Источник: //zen.yandex.ru/media/id/595f61ded7d0a69b431e48f9/5db0457af557d000c4434669

Злокачественный нейролептический синдром

Нейролептический злокачественный синдром что это


Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – одно из самых редких и опасных экстрапирамидных осложнений при применении сильнодействующих нейролептиков преимущественно пролонгированного действия.

 В среднем развивается в течение 2 недель после начала приёма препарата или при увеличении его дозы, однако наиболее характерно появление синдрома в течение первых 24-72 часов, в 2/3 случаев – в первую неделю лечения. При этом наблюдаются такие симптомы как центральная гипертермия, мышечный гипертонус, нарушение сознания и комплекс соматовегетативных расстройств.

Течение ЗНС сопровождается изменениями основных параметров гомеостаза и функции жизненно важных органов и систем, в связи с чем может приводить к летальному исходу. 

Частота развития ЗНС, по данным литературы, составляет от 0,02% до 3,23% среди пациентов, принимавших антипсихотические средства. По последним данным, заболеваемость ЗНС снизилась до 0,01–0,02%. Летальность при ЗНС по данным различных публикаций составляет от 5, 5 до 38 %.

 

Наиболее часто ЗНС развивается при проведении нейролептической терапии у больных шизофренией или шизоаффективным расстройством.

Развитие ЗНС может отмечаться при назначении нейролептиков различных химических групп вне зависимости от их дозировок, однако наиболее часто развитие осложнения отмечено при назначении традиционного антипсихотика – галоперидола.

В более чем одной трети случаев возникновение ЗНС можно связать с быстрым наращиванием доз препаратов или добавлением новых с более мощным антипсихотическим действием. Также ЗНС может развиваться после резкого прекращения нейролептической терапии на фоне «синдрома отмены». 

Этиология и патогенез 

Этиология и патогенез ЗНС в настоящее время остаются до конца не изученными. Большинство исследователей объясняют развитие ЗНС блокадой дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях и гипоталамусе. Дисфункция гипоталамуса может быть причиной гипертермии и вегетативных нарушений.

Предполагают, что нейролептики вызывают блокаду диэнцефальноспинальной системы, что ведет к растормаживанию сегментарных нейронов симпатической нервной системы и развитию тахикардии, тахипноэ, артериальной гипертензии.

Выброс катехоламинов может индуцировать высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума, что приводит к повышению мышечного тонуса, гиперметаболизму в мышцах, разобщению процессов окислительного фосфорилирования и усилению термопродукции в мышцах и жировой ткани. При этом нарушается также теплоотдача (за счет вазоконстрикции).

Усиленное потоотделение не обеспечивает достаточной теплоотдачи и приводит к дегидратации. Нейролептики могут оказывать прямое влияние на мышцы, нарушая функционирование кальциевых каналов, функции митохондрий, изменяя метаболизм глюкозы. Усиленное высвобождение норадреналина может быть причиной лейкоцитоза.

Блокада дофаминовых рецепторов в стриатуме, помимо ригидности, способна вызывать дистонию, хорею и другие двигательные нарушения. 
Ряд исследователей рассматривает ЗНС как проявление острой нейролептической энцефалопатии. При этом на ЭЭГ выявляются признаки метаболической энцефалопатии с генерализованным торможением электрической активности головного мозга. 

Причиной летального исхода служат нарастающие нарушения гомеостаза, в первую очередь водно-электролитного баланса и гемодинамики, явления отека мозга. 

К факторам риска можно отнести: 

  1. Принадлежность к мужскому полу 

  2. Молодой возраст (20-30 лет). 

  3. Наличие у больных церебральной органической недостаточности (ЧМТ, перенесенные инфекции, особенности внутриутробного развития, хроническая интоксикация) 

  4. Деменцию 

  5. Физическое истощение 

  6. Обезвоживание 

  7. Получение высоких доз нейролептиков, особенно в начале лечения, а затем быстрое увеличение нагрузки препаратом 

  8. Недостаточный контроль проявления экстрапирамидных симптомов 

  9. Гормональный дисбаланс 

  10. Нарушение кислотно-основного состояния 

  11. Генетическая предрасположенность 

  12. Алкоголизм. 

Клиническая картина 

На первый план выходит следующая тетрада симптомов

  • Гипертермия (обычно свыше 38 С) 
  • Генерализованная мышечная ригидность 
  • Спутанность или угнетение сознания (вплоть до комы) 
  • Вегетативные расстройства (профузное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, колебания АД, нарушения ритма сердца, одышка, бледность кожи, нарушение мочеиспускания, олигурия) 

Наиболее ранним признаком развития ЗНС служит появление экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза и развитием кататонических расстройств в виде ступора с явлениями негативизма и каталепсии. В зависимости от выраженности психических и соматических нарушений выделяют легкий, средней тяжести и тяжелый (злокачественный) варианты течения ЗНС.

 Для легкого варианта течения ЗНС характерны следующие признаки: подъем температуры до субфебрильных значений, умеренные соматовегетативные нарушения (тахикардия до 100 уд./мин, колебания артериального давления в пределах 150/90 – 110/70 мм рт. ст.

), и сдвиги лабораторных показателей (повышение СОЭ до 18–30 мм/ч, нормальное или несколько пониженное количество лимфоцитов – от 15 до 19 %). Отсутствуют нарушения гомеостаза и гемодинамические сдвиги. Психопатологическая картина определяется аффективно-бредовым или онейроидно-кататоническими расстройствами.

 Для течения ЗНС средней тяжести характерно повышение температуры тела до фебрильных значений (38–39 °С), выраженные соматовегетативные нарушения (одышка с тахикардией до 120 уд./мин), существенные сдвиги лабораторных показателей (повышение СОЭ до 35–50 мм/ч, лейкоцитоз до 10×109/л, снижение количества лимфоцитов до 10 – 15 %).

Отмечаются умеренно выраженные гиповолемия и гипокалиемия, повышение уровня трансаминаз и креатинфосфокиназы в плазме крови. Психопатологическая картина определяется расстройствами сознания онейроидного и аментивноподобного уровня.

Кататоническая симптоматика представлена ступором с негативизмом или оцепенением, появлением в вечернее время эпизодов возбуждения с импульсивностью, речевыми и двигательными стереотипиями. При тяжелом течении ЗНС на фоне гипертермии, которая может достигать степени гиперпирексии, происходит усиление соматовегетативных нарушений (тахикардия достигает 120–140 уд.

/мин, одышка до 30 дыханий/мин), нарастают водно-электролитные нарушения, усиливаются гемодинамические расстройства, максимальные сдвиги обнаруживаются в лабораторных показателях (повышение СОЭ до 40–70 мм/ч, лейкоцитоз до 12×109/л, понижение количества лимфоцитов до 3–10 %, значительное повышение уровня аланиновой и аспарагиновой тренсаминаз, креатинфосфокиназы в плазме крови). Помрачение сознания может достигать аментивного, сопорозного и коматозного уровней. Ступор с оцепенением и негативизмом сменяется нецеленаправленным, ограниченным пределами постели хаотическим возбуждением или вялым ступором с понижением мышечного тонуса, а в крайне тяжелых случаях – полной обездвиженностью с арефлексией. 

DSM-V дает следующие критерии диагностики ЗНС. 

  1. Развитие выраженной мышечной ригидности с одновременным повышением температуры тела на фоне нейролептической терапии. 

  2. Наличие двух или более сопутствующих симптомов: потливость, нарушение глотания, тремор, нарушение мочеиспускания, изменение сознания от бредового до коматозного, мутизм, тахикардия, повышение или нестабильность артериального давления, лейкоцитоз, повышение активности креатинфосфокиназы в плазме крови. 

  3. Симптомы групп А и В не должны быть обусловлены развитием какого-либо неврологического заболевания (вирусного энцефалита, сосудистого или объемного поражения ЦНС), а также приемом других препаратов, которые могут давать сходную с ЗНС симптоматику (фенциклидин, амфетамины, ингибиторы моноаминоксидазы, другие блокаторы дофаминергических структур). 

  4. Симптомы групп А и В не должны быть следствием психопатологических состояний, протекающих с кататонической симптоматикой (кататоническая форма шизофрении, аффективные расстройства с кататонической симптоматикой). 

Осложнения

В 40 % случаев течение ЗНС осложняется пневмонией.

Для развития пневмонии при ЗНС имеется ряд предрасполагающих факторов:

  1. неподвижное положение больных;

  2. нарушение экскурсии грудной клетки;

  3. дисфагия;

  4. снижение иммунитета.

В 25 % случаев течение ЗНС может осложниться инфекцией мочевыделительной системы (уретритом, циститом, пиелонефритом). Среди других осложнений наблюдаются сердечные аритмии, явления отека легких и мозга, сепсис, тромбогеморрагический синдром. 

Крайне неблагоприятным является развитие генерализованной аллергической реакции с буллезным дерматитом. Она характеризуется появлением пузырей (буллов) различного размера в местах, подвергающихся давлению, – на пояснично-крестцовой области, пятках и локтях.

Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются, и на их месте образуются пролежни с участком некроза, которые быстро подвергаются нагноению и могут приводить к развитию сепсиса. Появление буллезного дерматита сопровождается резким ухудшением состояния больных с нарастанием гипертермии.

Буллы могут появляться с первых дней развития ЗНС или присоединяться через несколько дней с момента начала его развития, особенно в тех случаях, когда больным продолжает проводиться нейролептическая терапия. Возможность появления такого осложнения при ЗНС составляет 10–15 %.

Некоторые исследователи рассматривают генерализованную аллергическую реакцию с буллезным дерматитом в качестве самостоятельного осложнения нейролептической терапии. 

Лечение 

  1. Отмена нейролептиков 

  2. Назначение инфузионной терапии, направленной на коррекцию параметров гомеостаза и в первую очередь водно-электролитного баланса.

    Лечение проводится по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную и периферическую вену плазмозамещающих коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем лабораторных показателей (гематокрита, водно-электролитного, кислотно-щелочного и биохимического состава крови) центрального венозного давления и диуреза. В качестве немедикаментозной детоксикации и иммунокоррекции эффективным является применение плазмафереза и гемосорбции 

  3. Купирование психомоторного возбуждения: диазепам в дозе до 30 мг/сут, феназепам 3–5 мг/сут, мидазолам 10– 15 мг/сут или анестетики гексобарбитал до 1 г/сут и пропофол в дозе 1, 5–2, 5 мг на 1 кг массы тела в/в. 

  4. Одним из эффективных способов лечения ЗНС является ЭСТ (электросудорожная терапия).

    Применение ЭСТ на начальных этапах развития ЗНС позволяет в короткие сроки добиться улучшения состояния больных с редукцией гипертермии, кататонической симптоматики и прояснением сознания.

    ЭСТ проводится после коррекции основных параметров гомеостаза и гемодинамики. Она не эффективна у больных с аментивным расстройством сознания, оглушением сопором и комой. 

В оказании помощи больным с ЗНС наряду с основными терапевтическими мероприятиями, направленными на поддержание функции жизненно важных органов и систем, большая роль должна отводиться уходу.

Полноценный уход за больными включает: полноценное питание, выполнение лечебных назначений, наблюдение за больным, предупреждение возможных осложнений и в первую очередь трофических расстройств.

При оказании экстренной помощи больным, находящимся в возбужденном состоянии, необходима мягкая фиксация, исключающая самоповреждение и дающая возможность проведения интенсивной терапии в полном объеме. 
Превентивные меры по предупреждению пневмонии включают в себя назначение антибиотиков широкого спектра действия и бронхолитиков, частую смену положения тела. 

Прогноз 

Прогноз течения ЗНС зависит от того, насколько быстро отменялась нейролептическая терапия и назначалась интенсивная инфузионная терапия, корригирующая гомеостаз.

Критериями эффективности лечения являются положительная динамика лабораторных показателей с восстановлением основных параметров гомеостаза и гемодинамики, снижение гипертермии, редукция кататонической симптоматики и прояснение сознания.

При своевременной отмене нейролептиков, адекватности проведения инфузионной терапии, дифференцированного применения методов эфферентной терапии и ЭСТ удается в течение первых 3–7 дней добиться терапевтического эффекта у большинства больных и купировать симптомы ЗНС. 

Профилактика

После купирования ЗНС у большинства больных сохраняются продуктивные психопатологические расстройства в виде бреда, галлюцинаций и психических автоматизмов, требующих назначения антипсихотической терапии. При этом возобновление нейролептической терапии связано с высоким риском рецидива осложнения (до 30 % случаев).

Наиболее безопасным является назначение клозапина. Препарат может назначаться после полной нормализации соматического состояния больных и лабораторных показателей, и в первую очередь формулы крови с понижением СОЭ и повышением числа лимфоцитов до нормы. В качестве альтернативы можно рассмотреть вопрос о проведении ЭСТ.

В случае повторных обострений у больных шизофренией или шизоаффективным психозом антипсихотическая терапия должна проводиться с осторожностью с учетом возможного рецидива ЗНС.

Учитывая то, что ЗНС наиболее часто развивается на фоне терапии традиционными нейролептиками, в выборе терапии предпочтение следует отдавать атипичным антипсихотикам, обладающим минимально выраженным влиянием на экстрапирамидную нервную систему. 

Источники

  1. Малин Д. И. Злокачественный нейролептический синдром: диагностика и терапия //Современная терапия психических расстройств. – 2016. – №. 2. – С. 2-7.

  2. Федорова Н. В., Ветохина Т. Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие //М.: РМАПО. – 2006.

Источник: //medach.pro/post/1235

Нейролептический злокачественный синдром – причины, клиника, диагностика

Нейролептический злокачественный синдром что это

а) Этиология. В таблице ниже представлен перечень этиологических агентов, обусловливающих развитие нейролептического злокачественного синдрома (НЗС) (см. также “Галоперидол”).

Галоперидол, фенотиазины, бутирофеноны и тиоксантины — средства, которые наиболее часто ассоциируются с развитием этого синдрома. Критерии диагностики перечислены в таблице ниже.

б) Симптомы. Нейролептический синдром — это тетрада симптомов, включающая высокую температуру, ригидность, измененный сенсориум и автономную дисфункцию. Температура обычно варьирует в пределах от 38,5 до 42 °С.

Лихорадка может отсутствовать. Ригидность классически описывается как свинцовая труба. Другие нарушения включают тремор, гиперсаливацию, брадикинезию, семенящую походку, дистонию, хорею, тризм, опистотонус и дисфагии. Психическое состояние варьирует от легкой спутанности сознания и возбуждения до летаргии, ступора и комы.

Автономная дисфункция проявляется тахикардией, недержанием мочи, респираторным стридором, потоотделением, бледностью и остановкой сердца. На ранних стадиях заболевания у пациентов могут не обнаруживаться все классические симптомы.

Нейролептический злокачественный синдром часто проявляется в период 3—9 сут после начала лечения нейролептиками или после добавления второго нейролептического средства. Симптомы НЗС обычно развиваются через 24—72 ч и длятся 5—10 сут после прекращения приема нейролептического лекарственного средства.

в) Отмена нейролептических препаратов. Синдром отмены антипсихотических лекарственных средств включает автономные и поведенческие симптомы, паркинсонизм, обусловленную отменой дискинезию и скрытую дискинезию. Синдром отмены нейролептических лекарственных средств проявляется после приема галоперидола и пимозида и после внезапного прекращения приема амантадина.

г) Лабораторные исследования. Диагностические лабораторные данные по нейролептическому злокачественному синдрому (НЗС) отсутствуют.

д) Осложнения. Наиболее распространенное осложнение — рабдомиолиз, который является следствием мышечной ригидности и разрушения.

Сообщалось и о других осложнениях, в число которых входят аспирационная пневмония, эмболия и отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых, сепсис, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, припадки, инфаркт миокарда, периферическая невропатия и смерть.

Сообщалось о случаях околосуставного окостенения после нейролептического злокачественного синдрома (НЗС) и других нарушениях центральной нервной системы, но точный механизм этого явления неизвестен. Антихолинергические свойства нейролептических средств и ТЦА вызывают непроходимость кишечника, что приводит к некротическому энтероколиту.

е) Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика нейролептического злокачественного синдрома (НЗС) включает выявление причин лихорадки, лейкоцитоза и ригидности. У пациента с лихорадкой, ригидностью затылочных мышц и нарушенным процессом мышления необходимо исключить менингит.

Причиной появления таких симптомов могут быть также энцефалит, сепсис, тиреотоксикоз, тепловой удар, передозировка лекарств, делирий, злокачественная гипертермия, летальная кататония и экстрапирамидные реакции.

В таблицах ниже демонстрируется дифференцирование нейролептического злокачественного синдрома (НЗС) от злокачественной гипертермии и летальной кататонии, в отдельной статье сопоставлены серотониновый синдром, нейролептический злокачественный синдром и воздействие Экстази [3,4-метилендиоксиметамфетамина (МДМА)].

Нейролептический злокачественный синдром представляет собой критическое состояние, опасное для жизни. Пациентов необходимо наблюдать в отделениях интенсивной терапии.

Лечение нейролептического злокачественного синдрома

а) Прекращение приема антагониста дофамина

б) Поддерживающая терапия: Снижение температуры тела Лечение вторичных инфекций Поддержание легочной, сердечно-сосудистой и почечной функций

Седативные средства

в) Дантролен-натрий: 1—3 мг/кг/сут внутривенно, введение в 4 приема Можно увеличить до 10 мг/кг/сут внутривенно, введение в 4 приема

Пероральные поддерживающие дозы в пределах от 50 до 200 мг/сут

г) Бромокриптин: 2,5—10 мг перорально, сначала 3 раза в день
Если в течение 24 ч нет улучшения, увеличить до 20 мг перорально, 4 раза в день

д) Терапия с применением дантролена или бромокриптина или обоими препаратами начинается немедленно и продолжается до клинического улучшения состояния пациента или до нормализации уровня креатининкиназы

е) Обсуждение возможности применения электрошока

– Также рекомендуем “Диагностика отравления нейролептиками”

Оглавление темы “Отравление нейролептиками”:

Источник: //meduniver.com/Medical/toksikologia/neirolepticheskii_zlokachestvennii_sindrom.html

WikiMedicOnline.Ru
Добавить комментарий