Обезболивание хирургических вмешательств у детей

Особенности обезболивания хирургических вмешательств у детей в амбулаторных условиях

Обезболивание хирургических вмешательств у детей

Организация работы детского хирургического кабинета. Оборудование, инструментарий, документация. Правила стерилизации хирургического инструментария.

Схема базового детского стоматологического учреждения

I. Отделение хирургической стоматологии

§ Операционная

§ Перевязочная

§ Кабинет для лечения детей под наркозом

§ Кабинет хирургической стоматологии

II. Детское отделение стационара

1. Помещение хирургического отделения:

§ Помещения для ожидания – из расчета 1,2 м² на одного больного

§ Предоперационная- площадь не менее 10 м²

§ Операционная с одним стоматологическим креслом – площадь не менее 23 м², на каждое кресло дополнительно 7 м².

§ Стерилизационная – площадь не менее 8 м²

§ Комната временного пребывания больных после операции

Помещение хирургического кабинета стоматологической поликлиники

§ Помещение для ожидания больных

§ Комната с вытяжным шкафом – площадь не менее 10 м² для стерилизации инстру­мент, приготовление материалов, подготовки персонала

§ Операционная- площадью не менее 14 м², на каждое кресло – дополнительно 7 м².

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

№ п/п Наименование объектов Режим стерилизации Применяемое оборудование Условия проведения стерилизации
Давление пара Время выдержки
Перевязочные материалы, белье операц., хирургические инструменты, детали приборов и аппаратов, соприкасающиеся с раневой поверхностью, приготовленные из корозионностойких металлов, сплавов ПАРОВОЙ МЕТОД Паровой стерилизатор, автоклавы ВК – 100 ГК – 100 ГПД – 400, 500 и др. Стерилизация проводится в стерилизационных коробках или в 2-х слойной мягкой упаковке из бязи или бумаги крафт
2 атм. 132ºС 20 мин.
Химконтроль: мочевинатермоиндикаторная лента на 132 ºС
Резиновые изделия (перчатки, перевязочный материал, шприцы, стеклянная посуда). 1,1 атм. 120ºС 45 мин. — ⁄ ⁄ — — ⁄ ⁄ —
Химконтроль: Бензойная кислота, сера элементарная термоиндикаторная лента на 120 ºС
Хирургические и стоматологические инструменты, детали и узлы приборов и аппаратов (соприкасающиеся с раневой поверхностью), в том числе приготовленные из корозионностойких металлов и сплавов БЕЗВОЗДУШНЫЙ МЕТОД СС – 200 ШСС – 500 ШСС – 250 ШСС – 100 и др. Стерилизации подвергаются сухие изделия, стерилизация проводится
180ºС 160ºС 60 мин. 150 мин.
Химконтроль: Виннокаменная кислотаТиомочевина Термоиндикаторная лента на 180ºС
ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ
№ п/п Наименование объектов Стерилизующий элемент Режим стерилизации Условия проведения стерилизации
Температура, ºС Время, мин.
Хирургические инструменты из корозионностойких металлов Н2О2 6% Не менее Стерилизацию проводят при полном погружении изделия в раствор на время стерилизационной выдержки, после чего изделия промывают стерильной водой.
Изделия из резины, пластмассы, в том числе Дезоксон 1% раствор — ⁄ ⁄ — Стерильность сохраняется не более 3-х суток.
Изделия из пластмасс, зубные боры — ⁄ ⁄ — Стерилизацию проводят при полном погружении, разъемные изделия – в разобранном виде.
Изделия из резины на основе натурального каучука, на основе силиконового каучука — ⁄ ⁄ — Заполняют полости и каналы изделий (шприцем или пипеткой), удаляя при этом пузырьки воздуха.
  Изделия из корозионностойкого металла.   Из стекла   Нейтральный анолит 0,03% Емкость плотно закрывают крышкой, по окончании стерилизации изделия стерильным пинцетом вынимают из нейтрального анолита и с соблюдением правил асептики переносят в две емкости со стерильной дистиллированной водой, выдерживая их в каждой по 3 мин. с заполнением каналов изделий. Стерильные изделия помещают в стерильные коробки, выложенные стерильной простыней.
Медицинские изделия из металла, стекла, полимеры. Глутарал 2% — ⁄ ⁄ —

Инструменты, применяемые для удаления зубов и выполнения амбулаторных опера­ции у детей.

ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ.

1. Щипцы для резцов и клыков.

2. Щипцы для удаления малых коренных зубов, временных моляров.

3. Щипцы для удаления больших коренных зубов с признаком стороны.

4. Щипцы для удаления корней.

НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ.

1. Щипцы для удаления резцов.

2. Щипцы для удаления клыков и малых коренных зубов, временных моляров.

3. Щипцы для удаления больших коренных зубов, изогнутые по ребру.

4. Глазные, костные кюретажные ложки, элеваторы с признаком стороны, штыковидный элеватор Леклюза, режущий инструмент и т.д.

Медицинская документация, заполняемая при плановой санации и ее анализ.

1. Первичным медицинским документом является санационная карта (форма 267). В ней получает отражение анамнез жизни ребенка, гигиеническое состояние полос­ти рта, а также состояние временных и постоянных зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, вид прикуса. В процессе санации в карту заносится все проводимые профилактические и лечебные мероприятия и т.д.

2. Ежедневный учет работы врача (форма 39).

3. Паспорт детского учреждения.

4. Вспомогательная бланковая документация (рецепты, направления, заключения, справки и т.д.).

Особенности обезболивания хирургических вмешательств у детей в амбулаторных условиях.

Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области у детей, их влияние на технику всех видов местного обезболивания. Проведение мандибулярной анестезии с учётом возраста ребёнка. Анестезия по Ля Гардье.

Отверстия выхода нервных стволов на верхней челюсти у детей – широкие, открытые, легко повреждаемые иглой при анестезии, что в последствии ведет к невритам и парестезиям. Легко получить кровотечение из сосудисто-нервного пучка. Твердое небо близко расположено к дну глазницы.

Костная прослойка в переднем отделе верхней челюсти между небным отростком и носовой полостью очень тонка. В переднем отделе неба, на уровне резцового отверстия клетчатка у детей отсутствует, что делает невозможным подслизистое введение анестетика.

Топография большого небного отверстия у детей – вариабильна. Подглазничное отверстие у детей расположено низко, над верхушками корней первого молочного моляра. При проведении проводниковой анестезии у нижнечелюстного отверстия у детей не требуется точного подведения иглы к отверстию, т.к.

обилие рыхлой клетчатки обеспечивает хорошую диффузию анестетика к нервным стволам.

Учитывая возрастные особенности строении челюстей (тонкий слой кости, меньшая минерализация её позволяет анестетику проникнуть к нервным волокнам).

Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти применяется на протяжении всего зубного ряда, на нижней челюсти во фронтальном отделе.

При удалении временных моляров, корни которых не начали рассасываться, следует использовать проводниковое обезболивание.

Для полного обезболивания твердых тканей зуба и пульпы сочетают проводниковое обезболивание с инфильтрационным.

Техника инфильтрационной анестезии такая же, как у взрослых. При данном способе обезболивания у ребенка может быть закрыт рот, что имеет благоприятное психологическое действие. Введение анестетика в рыхлую соединительную ткань по переходной складке не вызывает у ребенка ощущения боли.

Из числа проводниковых способов обезболивания в детской практике применяется мандибулярная анестезия.

При проведении мандибулярной анестезии имеет большое значение знание топографии нижнечелюстного отверстия:

§ От 9 мес. до5 лет оно располагается на 5 мм ниже уровня альвеолярного отростка.

§ У детей 3,5- 4 лет на 1 мм в среднем ниже жевательной поверхности зубов.

§ От 6 до 9 лет на 6 мм выше жевательной поверхности зубов,

§ В 12 лет и старше оно расположено на 3 мм над жевательной поверхностью зубов.

Техника выполнения: в детской практике более пригоден так называемый прямой метод, который отличаясь достаточной надежностью, является быстрым и щадящим.

В передний край нижней челюсти упираются большим пальцем левой руки, который вводят в максимально широко открытый рот ребенка, опираясь на жевательные поверхности моляров, а указательный палец располагают в горизонтальном положении под ушной раковиной.

При выполнении анестезии на правой стороне становятся перед больным и радиальной стороной большого пальца опираются на жевательные поверхности моляров. При выполнении анестезии на левой стороне становятся на правую сторону низко посаженного больного.

Большой палец опирается на жевательные поверхности моляров ульнарной стороной, а указательный палец касается ушной раковины.

Этим приемом крепко фиксируется челюсть, что препятствует движениюребенка и имеется возможность получить пространственное представление об области, в которой необходимо депонировать анестезирующее вещество. Шприц располагается в противоположном углу рта, игла вкалывается на уровне верхнего края большого пальца на 1 см дистально. Затем иглу продвигают не меняя направления до контакта с костью. После чего иглу незначительно извлекает и медленно вводят раствор.

У детей, отказывающихся открывать рот, можно использовать модификацию Ля Гардье. При закрытом рте игла вкалывается из преддверия рта на той же стороне медиально от переднего края ветви нижней челюсти.

Иглу ведут в передне-заднем направлении к середине ветви, где и депонируют анестетик.

Так как вкол бывает как правило, безболезненным, ребенок в большинстве случаев приоткрывает рот и часто удается закончить анестезию обычным способом.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1252 | Нарушение авторских прав

Источник: //medlec.org/lek4-30782.html

Обезболивание в хирургии детского возраста – ProfMedik Медицинский Портал

Обезболивание хирургических вмешательств у детей

Если в хирургии взрослых выбор метода обезболивания обусловлен в основном характером оперативного вмешательства и состоянием больного, то в детской хирургии первостепенное значение приобретает возраст ребенка.

Поэтому, прежде чем изложить принципы обезболивания в хирургии детского возраста, мы кратко остановимся на некоторых предпосылках теоретического порядка, непосредственно и практически связанных с особенностями проведения обезболивания у детей.

Новорожденный, который в первые часы и дни жизни приспособляется к внеутробным условиям существования, обладает далеко не зрелыми и неполностью диференцированными структурами центральной и периферической нервной системы, с которыми связана волевая реакция.

А. Г. Иванов-Смоленский в одной из своих последних работ говорит: «Мы знаем, что у новорожденных нервная рецепция физиологических функций совершается без сколько-нибудь существенного участия мозговой коры» Очевидно, именно поэтому у новорожденных нет того полного симптомокомплекса шока, который наблюдается при травматических операциях у взрослых.

Действительно, новорожденные (при обязательном обезболивании) переносят лапаротомию, широкую торакотомию и эзофагопластику (при атрезии пищевода); отдельные авторы рекомендуют производить грыжесечение при диафрагмальной грыже, удаление крупных крестцово-копчиковых тератом. Правда, вопросом первостепенного значения, решающим исход успешно выполненной операции, является создание необходимого режима — температуры и влажности воздуха, содержания в нем кислорода, количества вводимого больному белка, жидкости.

Грудной возраст и первые годы жизни характеризуются бурным ростом и развитием систем и органов ребенка, в первую очередь его центральной нервной системы.

Необходимо отметить лабильность психических реакций ребенка, быстроту образования условнорефлекторных связей, непереносимость даже незначительных болевых ощущении, особенно детьми в возрасте до 7—8 лет.

Все это снижает силу воздействия на больного такого мощного фактора, каким является слово врача, и ограничивает сферу применения одного из лучших методов обезболивания — местной анестезии.

Высокая интенсивность и лабильность обмена веществ у детей определяют резко индивидуальные реакции на неингаляционные наркотики (гексенал, пентотал, хлоралгидрат), что затрудняет определение точной дозы наркотического вещества.

Узость бронхиального дерева, обильная секреция слизи, возможность компенсации дефицита кислорода только учащением дыхания (одышкой), а не глубиной дыхательных движений, обусловливают частоту возникновения легочных осложнений после ингаляционного наркоза.

Склонность детей в ряде случаев к ларинго- и бронхоспазму грозит, асфиксией при хлорэтиловом наркозе.

Требуется серьезное обследование ребенка и подготовка к обезболиванию (дача адреналина и хлористого кальция при лимфатико-гипопластическом состоянии или облучение рентгеновыми лучами зобной железы при ее увеличении).

Отмеченные особенности выражены тем резче, чем меньше ребенок. Все изложенное весьма затрудняет выбор метода обезболивания у детей и определяет частоту применения тех или иных обезболивающих средств.

Наши данные основаны на изучении 3000 оперативных вмешательств при различных способах обезболивания в клинике детской хирургии (табл. 1). Разработано 500 историй болезни.

Таблица 1

Вид обезболивания

Число оперативных вмешательств

Эфирный наркоз

2 299

74

Гексеналовый наркоз

146

4,9

Хлорэтиловый

31

2,3

Местная анестезия

494

16,5

Внутривенняя и внутрикостная анестезия

30

Всего…

3 000

Из табл. 1 видно, что преобладающим методом обезболивания является эфирный ингаляционный наркоз, второе место занимает местнал анестезия, затем следует ингаляционный наркоз и хлорэтиловое оглушение.

Техника обезболивания не представляет особых отличий. Эфир дают при помощи обычной закрытой маски. При операциях на лице и в полости рта применяют инсуффляцию эфира в носоглотку с помощью катетера, введенного через нос. Местную анестезию проводя, 0,25% раствором новокаина по Вишневскому. Гексенал вводят внутримышечно и внутривенно.

Обезболивание у детей должно удовлетворять следующим основным требованиям: не вносить добавочной интоксикации, щадить психику ребенка и обеспечить спокойное проведение вмешательства (мы имеем в виду неподвижность ребенка) .

Выбор метода обезболивания зависит от возраста ребенка, его состояния, характера заболевания или вида порока развития; следует учитывать физическое и психическое развитие ребенка, наличие сопутствующих заболеваний или осложнений, длительность предполагаемой операции.

Необходимо указать, что каждый из этих факторов может в отдельных случаях выступать на первый план и иметь решающее значение.

Одним из лучших методов обезболивания в хирургии взрослых является местная анестезия, однако в детской хирургии она занимает второе место.

Местная анестезия показана у новорожденных — в этом случае первостепенное значение имеет возраст; у истощенных, ослабленных детей (например, при пилоростенозе, при гастростомии у больных с ожогом пищевода) определяющим фактором является состояние больного.

В остальных случаях местную анестезию применяют тогда, когда она может быть выполнена настолько совершенно, что ребенок не будет мешать хирургу в выполнении операции. Сюда относятся первичные обработки ран, удаление поверхностно расположенных опухолей, пластика кожи, аппендэктомия — чаще всего у детей старше 10 лет (табл. 2).

Таблица 2

 Вид операции

Количество оперативных вмешательств

 %

Первичная обработка ран

121

24,5

Удаление опухолей

93

18,6

Аппендэктомия

88

17,8

Пластика кожи

20

4,0

Пилоропластика

8

1,6

Гастростомия

13

2,8

Операции при врожденных пороках у новорожденных

21

4,2

Прочие

130

26,5

Всего…

494

100

В последнее время в клинике разрабатывается метод внутривенной и внутрикостной анестезии новокаином под жгутом.

Первые наблюдения показали несомненную ценности метода при операциях на конечностях, остеомиэлите, кровавой репозиции переломов, реампутации и ряде ортопедических вмешательств.

Следует добавить, что репозиция переломов костей производится, как правило, путем инъекции 2% раствора новокаина в гематому. При переломах крупных трубчатых костей к новокаину добавляют спирт.

Эфирный наркоз занимает первое место при обезболивании детей: обладая низкой токсичностью и способностью выключать сознание ребенка, он обеспечивает спокойное проведение операции хирургом (табл. 3).

Таблица 3

Вид операции

Количество оперативных вмешательств

%

Аппендэктомия

1 057

46

Грыжесечение

329

14

Обработка ожогов

171

7,5

Удаление доброкачественных опухолей

 137

 6

Лапаротомия

77

3,3

Первичная обработка ран

48

9

Пересадка кожи

22

1

Ортопедические операции

82

3,5

Пороки развития и пр

376

16,7

Всего…

2 209

100

Хлорэтиловое оглушение было применено у 31 больного при следующих заболеваниях: острый остеомиэлит, флегмоны, абсцессы,

панариции. Под эфирным наркозом производят лапаротомии, «рыжесечения, обработку ожогов, удаление опухолей, пластические операции при пороках развития.

Хлорэтиловый наркоз применяют при кратковременных вмешательствах: разрезах при остеомиэлите, флегмонах, панарициях, абсцессах.

Таблица 4

Вид операции

Количество оперативных вмешательств

%

Пластика верхней губы при незаращении

Пластика твердого и мягкого неба при незаращении

Удаление опухолей, лапаротомии, операции при мозговых грыжах, аппендэктомий

77

50

19

52,7

34,2

13,1

Всего…

146

100

Показанием к неингаляционному наркозу барбитуратами являются операции на лице (при врожденном незаращении верхней губы, незаращения неба, гипертрофии слизистой верхней губы и т. п.). В табл. 4 представлены операции, выполненные под гексеналовым наркозом.

Опыт показывает, что у детей трудно добиться полного наркоза неингаляционным путем. Часто наблюдается неглубокий сон, и тогда приходится добавлять эфир. При этом могут быть случаи передозировки, проявляющейся цианозом и иногда кратковременной асфиксией.

Следовательно, стремиться к полному неингаляционному наркозу у детей не следует.

Сравнительная оценка осложнений показывает, что наибольшее число их дает эфирный наркоз, особенно у детей первого полугодия жизни, когда из трех оперированных легочные осложнения наблюдаются у двух, в то время как из оперированных старше 6 месяцев — у одного из 12

Источник: //profmedik.ru/napravleniya/khirurgiya/obezbolivanie/obezbolivanie-v-khirurgii-detskogo-vozrasta

WikiMedicOnline.Ru
Добавить комментарий