Сколько длится курс химиотерапии при лимфоме ходжкина

Современное лечение лимфогранулематоза – химиотерапия

Сколько длится курс химиотерапии при лимфоме ходжкина

Современные методы лечения лимфогранулематоза базируются на концепции о курабельности заболевания.

Для лечения используются: 1) лучевая терапия; 2) химиотерапия; 3) комбинированное лечение (химиотерапия с последующей лучевой терапией);

4) трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Лучевая терапия лимфогранулематоза может использоваться в качестве: а) единственного метода лечения (радикальная лучевая терапия); б) компонента комбинированного лечения;

в) паллиативного средства.

Методика радикальной лучевой терапии была разработана в 60-е годы XX в. Основной принцип метода — облучение очагов первичного поражения и зон вероятного метастазирования в дозе, достаточной для уничтожения опухолевых клеток.

Суммарная доза при этом составляет 40-45 Гр на очаг и 30-35 Гр на зоны профилактического облучения.

Для уменьшения токсического действия используется фракционированное облучение небольшими разовыми дозами 5 дней в неделю в течение 4-5 недель.

Основные варианты радикальной лучевой терапии: а) многопольное (последовательное) облучение;

б) крупнопольное (мантиевидное) облучение, при котором лучевая терапия проводится одновременно на все зоны (при поражении выше диафрагмы — шейные, надключичные и подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон, а также медиастинальные лимфоузлы).

Частными вариантами мантиевидного облучения являются инвертированное Y-облучение (лучевая терапия на селезенку, парааортальные и паховые лимфатические узлы) и общее облучение лимфоидной ткани (лучевая терапия на все группы лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы и селезенку).

Радикальная лучевая терапия резко улучшила прогноз заболевания. В 40-50-е годы XX века ремиссии были практически недостижимы, а более 5 лет жили только 5% пациентов. Радикальная лучевая терапия обеспечивает 5-летнюю безрецидивную выживаемость 90% больных с I стадией, 80% — со II стадией заболевания и существенно улучшает результаты лечения в далеко зашедших стадиях заболевания.

Вскоре после внедрения в практику радикальной лучевой терапии было установлено, что: 1) наилучший эффект достигается при I—II стадиях лимфогранулематоза; в далеко зашедших стадиях результаты значительно хуже, а частота побочных эффектов — выше;

2) наличие В-симптомов резко ухудшает результаты лечения. В связи с этим лучевая терапия стала единственным методом лечения больных лимфогранулематоз IA и IIА стадий, а при IB, IIB и IIIА стадиях использовалась вместе с химиотерапией (комбинированное лечение).

Позднее выяснилось, что результаты лучевой терапии при IA и IIА стадиях лимфогранулематоза ухудшаются при: 1) экстранодальных поражениях; 2) массивном поражении лимфатических узлов; 3) массивном поражении селезенки; 4) поражении не менее 3 зон лимфатических узлов;

5) увеличении СОЭ не менее 50 мм/ч. При наличии любого из этих факторов лучевую терапию стали дополнять химиотерапией.

У больных лимфогранулематоз III и IVA стадии в настоящее время чаще используется химиотерапия. Комбинированное химиолучевое лечение при этих стадиях используется все реже. При лимфогранулематозе IVB стадии лучевая терапия применяется в качестве паллиативного средства.

Наиболее частыми побочными эффектами лучевой терапии являются острые пневмониты, хронические рестриктивные заболевания легких, острые и хронические перикардиты и миокардиты, инфаркты миокарда (после лучевой терапии на область средостения), гипотиреоз и узловой зоб (после облучения шейно-надключичной области). Кроме того, в отдаленные сроки после лучевой терапии в больших дозах и комбинированного химиолучевого лечения достоверно чаще развиваются вторичные злокачественные новообразования: солидные опухоли (рак легкого, желудка, молочной и щитовидной желез), острые миелоидные лейкозы, неходжкинские лимфомы. В связи с этим в последние годы лучевая терапия при лимфогранулематозе используется все реже, причем уменьшаются как суммарные очаговые дозы (до 30 Гр и ниже), так и объем облучения.

Химиотерапия при лимфогранулематозе

Монохимиотерапия при лимфогранулематозе применяется редко и лишь с паллиативной целью (у пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или в терминальной стадии заболевания, сопровождающейся гипоплазией костного мозга).

Основой лечения подавляющего большинства больных лимфогранулематозом (90-95%) является полихимиотерапия (ПХТ). Первая программа ПХТ (МОРР) была внедрена в практику в 1964 г. и привела к значительному улучшению прогноза у больных с далеко зашедшими стадиями лимфогранулематоза.

Схема МОРР и ее модификации (MVPP, COPP, CVPP, ChlVPP) используются и сейчас, но чаще применяется программа ABVD (в большинстве стран это стандарт полихимиотерапии при лимфогранулематозе), а также режимы, состоящие из большого количества препаратов с целью предотвращения перекрестной химиорезистентности — альтернирующая схема МОРР (COPP)/ABVD и гибридная программа МОРР (COPP)/ABV.

Целью полихимиотерапии при любой стадии лимфогранулематоза является достижение полной ремиссии. Для этого проводят в большинстве случаев не менее 6 циклов химиотерапии, в том числе 2 — для консолидации ремиссии. Если ремиссия получена только после 6-го курса, проводят еще два курса лечения по той же программе.

Комбинированное лечение больных с III—IV стадиями лимфогранулематоза в последние годы стало использоваться реже. Лучевая терапия после полихимиотерапии обязательно применяется лишь в двух случаях: 1) при массивном поражении лимфатических узлов (bulky disease) до начала лечения;

2) при сохранении после полихимиотерапии резидуальной опухоли.

Основные побочные эффекты полихимиотерапии: 1) гематологическая токсичность (нейтропения, реже — тромбоцитопения и анемия); 2) диспепсические явления (тошнота и рвота); 3) сенсорная (реже моторная) нейропатия (винкристин); 4) фиброз легких (блеомицин); 5) кардиотоксичность (доксорубицин);

6) стерильность.

НазваниеПрепаратыРежим введения
МОРР Мустарген (эмбихин) 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Онковин (винкристин) 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
MVPP Мустарген (эмбихин) 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
СОРР Циклофосфан 650 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Онковин (винкристин) 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
CVPP Циклофосфан 650 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Онковин (винкристин) 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
ChlVPP Хлорамбуцил (лейкеран) 6 мг/м2 (не более 10 мг) внутрь в дни 1-14
Винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
ABVD Адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
Блеомицин 10 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
Винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
Дакарбазин 375 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
М(С)ОРР/ABVD Альтернирующий режим Чередуются курсы МОРР или СОРР и ABVD
М(С)ОРР/ABV (гибридный режим) Мустарген (эмбихин) или циклофосфан 6 мг/м2 внутривенно в 1-й день 650 мг/м2 внутривенно в 1-й день
Онковин (винкристин) 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й день
Прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-7
Преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Адриамицин (доксорубицин) 35 мг/м2 внутривенно в 8-й день
Блеомицин 10 мг/м2 внутривенно в 8-й день
Винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 8-й день

Примечание. Перерыв между курсами — 14 дней.

Частота и выраженность побочных эффектов увеличиваются по мере кумуляции препаратов. Для оценки конкретных проявлений токсичности и решения вопроса о необходимости уменьшения дозы препараты используются формализованные шкалы токсичности.

После проведения цикловой полихимиотерапии у больных лимфогранулематозом увеличивается частота солидных и гематологических опухолей, однако злокачественные новообразования встречаются существенно реже, чем после лучевой терапии.

В последние годы внедряются новые режимы полихимиотерапии первой линии (VD, Stanford 5 и ВЕАСОРР), но по данным рандомизированных исследований окончательно не доказано их преимущество перед «золотым стандартом» — схемой ABVD.

Заслуживает внимания так называемый «эскалированный» ВЕАСОРР, отличающийся от обычного режима более высокими дозами химиопрепаратов. В связи с эскалацией дозы обязательно применение Г-КСФ для сокращения периода нейтропении и выполнения протокола лечения в полном объеме.

Установлено преимущество «эскалированного» ВЕАСОРР перед схемой COPP-ABVD при лечении больных с III и IV стадиями заболевания.

Развитие рецидива ухудшает прогноз лимфогранулематоза, но не означает фатального исхода: при рецидиве после лучевой терапии пациент может быть излечен с помощью полихимиотерапии, при рецидиве после полихимиотерапии — с помощью полихимиотерапии второй линии (B-CAV, СЕР, Dexa-BEAM).

В группах риска активно используется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (у подавляющего большинства пациентов — аутологичная).

Основными показаниями к трансплантации являются: 1) первый рецидив, особенно при длительности первой полной ремиссии (ПР) менее года; 2) вторая ПР или второй и последующие рецидивы, чувствительные к полихимиотерапии;

3) отсутствие ПР после стандартной полихимиотерапии.

– Также рекомендуем “Критерии эффективности лечения лимфогранулематоза – результаты”

Оглавление темы “Лимфомы”:

Источник: //meduniver.com/Medical/gematologia/lechenie_limfogranulematoza.html

Когда используется высокодозная химиотерапия?

Сколько длится курс химиотерапии при лимфоме ходжкина

Высокодозная химиотерапия довольно сильно снижает иммунитет и может привести к тяжелым проблемам со здоровьем, таким как отказ почек, заражение крови и не только. Тем не менее в ряде случаев только этот вид лечения является действительно эффективным, поэтому от него до сих пор не отказались.

В процессе курса пациента полностью изолируют, помещая в комнату с экранированным ультрафиолетом, убивающим бактерии. Это снижает шанс возникновения опасных последствий, но не сводит его на нет полностью.

В качестве дополнительных мер безопасности персонал с пациентом работает только в стерильных перчатках, а самому больному параллельно назначаются различные антибиотики.

Суть метода терапии при онкологии

Другое название высокодозной химиотерапии – секвенциальная. Она применяется для лечения различных видов рака по конкретным схемам лечения. Специалист может регулировать длительность курса, виды и дозировку препаратов, опираясь на результаты анализов и общее самочувствие пациента.

Такой вид химиотерапии часто применяется при различных лимфомах и других злокачественных образованиях. Он заключается в том, что пациент какое-то время получает высокие дозы химиопрепаратов (несравнимо большие, чем при обычной терапии). Это, конечно, не лучшим образом сказывается на самочувствии и состоянии здоровья, но все-таки продлевает жизнь больным людям.

На время прохождения курса человека полностью изолируют и помещают в стерильную комнату. Персонал работает с ним в стерильной защите. Это связано в тем, что высокие дозы ядовитых препаратов практически полностью угнетают естественный иммунитет.

После проведения высокодозной химиотерапии пациент нуждается в трансплантации стволовых клеток для восстановления пострадавшего в процессе лечения костного мозга и функции кроветворения. Необходимые стволовые клетки берут либо у самого пациента перед химией, либо у близких родственников. Эти клетки присутствуют в костном мозге, пуповинной и периферической крови.

Считается, что высокодозная химиотерапия дает более длительный противоопухолевый эффект по сравнению с обычной, однако, иногда пациенты умирают и от самой этой терапии, да и риск возникновения рецидивов не снижается.

Тем не менее, иногда именно высокодозная химия является единственно возможным эффективным вариантом лечения.

Дело в том, что раковые клетки достаточно быстро обретают устойчивость к основным препаратам терапии – цитостатикам, использующимся во время обычной химии впоследствии бороться с ними можно только и путем резкого увеличения дозы использующихся лекарств, что негативно влияет на организм в целом и в первую очередь угнетает функцию кроветворения.

Высокодозная химиотерапия применяется для лечения различных видов рака по конкретным схемам лечения

Для снижения токсичности такого лечения больным часто трансплантируют кроветворную ткань от подходящих доноров. Реже выполняется трансплантация костного мозга, который желательно брать у родных братьев или сестер, чтобы снизить риск осложнений после операции.

Показания к высокодозной химиотерапии

Высокодозную химиотерапию применяют при злокачественных новообразованиях у детей, таких как нейробластома и не только, при поражениях раковыми клетками кровеносной системы у взрослых, например при лимфолейкозах и не только.

А также метод полезен в борьбе с большими злокачественными органами молочных желез, яичников, яичек и не только. Данный способ лечения довольно эффективен сам по себе, но частые рецидивы заболевания могут свести к нулю полученные положительные результаты от терапии.

Тем не менее высокодозная терапия дает шанс пациентам с различными видами лимфом, для которых раньше прогноз всегда был неблагоприятным.

В целом список показаний для назначения высокодозной химотерапии выглядит следующим образом:

  • Лимфомы Ходжкина и неходжкинские лимфомы;
  • Острые лейкозы лимфобластной и нелимфобластной природы;
  • Множественная миелома;
  • Хронический миелолейкоз;
  • Миелодисплатический синдром;
  • Аутологичная и аллогенная трансплантация костного мозга.

В последнем случае химия применяется для того, чтобы подавить естественный иммунитет и тем самым снизить риск отторжения трансплантата.

Принципы проведения и режимы дозирования

Для каждой разновидности злокачественного новообразования подобраны конкретные схемы лечения. Но при необходимости специалист может внести в них корректировки.  Важно знать, что перед применением высокодозированной химиотерапии следует загнать болезнь в состояние ремиссии. В острой стадии такое лечение проводить категорически нельзя.

Для лечения лимфомы Ходжкина чаще всего используют стандартную схему, которая выглядит следующим образом: циклофосфамид – до 6000 мг, метотрексат – до 8000 мг, цитарабин – до 600 мг, этопозид – до 2000 мг. Все перечисленные лекарства вводятся по порядку, внутривенно, но при необходимости их последовательность и дозировка могут изменяться.

Также распространена и другая схема: для активации стволовых клеток и ускорения из перехода в периферическую кровь вводят цисплатин в первый день, цитарабин – во второй и дексаметазон в оба эти дня ив в два следующих. Начиная с четвертого дня и до момента получения необходимого эффекта используют препарат филграстим.

Затем проводится первая аутотрансплантация стволовых клеток, а затем вторая, которую на медицинском языке называют кондиционированием. После этой процедуры дожидаются восстановления организма примерно в течение недели, а затем начинают новый этап высокодозной химиотерапии.

Пациенту вводятся такие препараты как: бендамустин, этопозид, цитозар, мелфалан.

В целом длительность такой химии невысока, однако пациенту после нее потребуется находиться в больнице еще некоторое время, пока не восстановится иммунитет. Потому как во время химии и непосредственно после нее человек крайне уязвим к различным инфекциям вирусной, грибковой и бактериальной природы.

А заражение такими инфекциями является одной из частых причин летального исхода при проведении высокодозной химии.

Другой часто причиной является смертность из-за поражения внутренних органов, например, отказа почек или печени, поэтому в периоды повышенного риска важно, чтобы больной находился под наблюдением врачей, затем будет достаточно периодического посещения медосмотров.

Химиотерапия при остром нелимфобластном лейкозе

В этом случае по статистике применение высокодозированной химии при первой ремиссии дает 60% шанс выживания, а вот во второй раз эта цифра уже снижается до 30%. Примерно в 20% случаев высокодозированная химия и аллогенная трансплантация в комплексе дают длительную ремиссию.

Острый лимфобластный лейкоз

При этом заболевании ремиссии встречаются часто, практически в 85% случаев, однако, также часты и рецидивы. Но для пациентов с неблагоприятным прогнозом (например, пожилой возраст, лейкоцитоз) химиотерапия при лейкозе в первой ремиссии дает 40 – 60% шансов прожить дольше без рецидивов. Если же факторов риска нет, то высокодозированная химия показана во второй ремиссии.

Миелодиспластический синдром

При данном заболевании рекомендуется аллогенная мини трансплантация только она способна продлить жизнь пациенту, да и то примерно в 30 – 50% случаев. Шанс на выживание зависит от возраста, распространения опухоли, длительности заболевания и не только.

Хронический миелолейкоз

Здесь есть несколько стадий развития. Первая называется ранней и может продолжаться даже несколько лет. В этот период человек чувствует себя вполне сносно. Затем наступает следующая фаза – обострение или акселерация. И заканчивается все фатальной стадией – бластным раком.

Высокодозная химиотерапия применяется при хроническом миелолейкозе

В некоторых случаях при таком диагнозе помогает стандартная химия, но это происходит не часто.

На данный момент единственным эффективным лечением такого диагноза является аллогенная трансплантация. Она увеличивает шансы больного на 80%, при условии своевременного обнаружения и лечения новообразования.

Получившие эту процедуру во второй стадии миелолейкоза выживают в 10% случаев.

Нюансы поддерживающего лечения при проведении высокодозной химиотерапии

При прохождении высокодозной химиотерапии высок риск летального исхода из-за осложнений, возникающих в процессе. Это могут быть различные инфекции, заражение крови, отказ почек и не только. Поэтому основное направление поддерживающей терапии – минимизация таких рисков.

Так, например, обязательным является прием флуконазола за неделю до начала лечения и еще 4 месяца после. Это средство пациентам выписывают в качестве противогрибковой профилактики.

Кроме того, часто назначают ацикловир, в особенности если человек является носителем герпетической инфекции.

За двое суток до операции, а потом с момента восстановления после трансплантации рекомендуется принимать бисептол в качестве профилактики пневмоцистной пневмонии. Параллельно также проводится комплексная антибактериальная профилактика.

При низком уровне тромбоцитов может быт проведена их трансфузия. Часто больным также вливают компоненты крови от доноров. Используемые материалы предварительно облучают.

В послеоперационный период важно уделить особое внимание правильному питанию. Для уменьшения болевых ощущений часто назначаются мощные анальгетики. Дополнительно назначаются различные препараты, способствующие скорейшему восстановлению функции кроветворения и показателей состава крови в целом.

Побочные эффекты и осложнения

Высокодозная химиотерапия имеет еще больше осложнений, чем обычная. Это не удивительно, ведь в результате пациент получает повышенную дозу ядовитых препаратов. Осложнения в процессе лечения могут даже привести к летальному исходу. У проходящих данный вид терапии чаще всего встречаются такие нарушения как:

  • Изменение состава крови;
  • Поражение ЖКТ. У пациента могут проявляться такие симптомы как: тошнота, рвота, диарея, ранки в ротовой полости и не только;
  • Повреждение тканей легких;
  • Нарушение работы таких органов как печень, почки, сердце;
  • Выпадение волос;
  • Кожная сыпь;
  • Изменения водно=электролитного баланса;
  • Нейротоксичность.

Тошнота, рвота – осложнения высокодозной химиотерапии

Помимо всего перечисленного нередко возникают и различные проблемы инфекционной природы, в частности бактериальные, вирусные и грибковые инфекции. Это происходит, потому что высокодозная химия практически полностью угнетает иммунитет организма. В случае осложнений подобного рода назначается лечение возникших заболеваний.

Еще одно распространенное осложнение, которое часто приводит к летальному исходу – тяжёлая реакция организма на трансплантированные клетки. Такие осложнения возникают в 30 – 60% случаев.

Проявляются они в виде поражения ЖКТ, раздражений или спи на коже и даже в качестве желтухи. В данном случае в качестве терапии назначаются большие дозы гормонов.

Снижают риск возникновения таких последствий различные иммунодепрессанты, например, циклоспорин.

После высокодозной химии иногда возникает венооклюзивная болезнь печени. Причиной ее являются слишком больше дозы ядовитых препаратов, с которыми печень справиться не в состоянии.

Внешне осложнение проявляется желтухой, болями в желудке, набором веса. В редких случаях параллельно может развиться почечная недостаточность и повреждение мозга. Для профилактики данного осложнения назначается гепарин и простогладин. Лечение же состоит из мочегонных и средств, способных поддержать водно-электролитный баланс. При отказе почек используют гемодиализ.

Противопоказания

Когда речь идет о жизни пациента – большинство противопоказаний становятся относительными. Но есть ситуации, при которых высокодозную химию не начинают. Прежде всего – это наличие факторов, из-за которых пациент не сможет пережить такую химию. К ним относят:

  • Заражение крови;
  • Период беременности и грудного вскармливания;
  • Наличие сопутствующих онкологических болезней;
  • Метастазы в костный мозг;
  • Ухудшение состояния пациента до показателя менее 50% по шкале Карновского;
  • Противопоказания к применению лекарств, использующихся для проведения высокодозной химиотерапии;
  • Отсутствие реакции опухоли на вводимые препараты.

В других ситуациях проведение химии возможно. При этом важно помнить, что такая терапия длится довольно долго и чревата серьезными осложнениями, поэтому в процессе ее проведения и определённый период после пациент должен находиться под неусыпным контролем врачей, а затем посещать медосмотры, так как химия может иметь еще и отсроченные последствия.

Источник: //oonkologii.ru/vysokodoznaya-himioterapiya-01/

WikiMedicOnline.Ru
Добавить комментарий