Специальные виды ивл во время анестезии вч ивл

Показания к высокочастотной искусственной вентиляции лёгких

Специальные виды ивл во время анестезии вч ивл

На основании данных литературы и собственного опыта считаем возможным представить в самом общем виде показа­ния и противопоказания к ВЧ ИВЛ.

Струйная ВЧ ИВЛ является методом выбора:

— при операциях на трахее и бронхах, сопровождающихся вскрытием их просвета;

— при эндоларингеальных операциях;

— при санации дыхательных путей у тяжелобольных, ко­торым проводят длительную ИВЛ;

— при необходимости проводить ИВЛ в условиях бронхо-плеврального свища;

— в процессе транспортирования тяжелобольных, нуждаю­щихся в ИВЛ.

Струйная ВЧ ИВЛ также показана:

— при операциях на лёгких;

— при бронхоскопии у больных с дыхательной недостаточ­ностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, длитель­ных лечебных манипуляциях;

— при постепенном нарастании дыхательной недостаточ­ности, когда еще нет абсолютных показаний к традици­онной ИВ Л (через катетер);

— при угнетении дыхания в раннем послеоперационном периоде (можно непродолжительно через воздуховод);

— при обострении хронической дыхательной недостаточ­ности (через носовую, загубную маску или мундштук);

— при клинической смерти (в сочетании с массажем сердца);

— при переходе от длительной традиционной ИВЛ к само­стоятельному дыханию;

— при затруднении адаптации больного к традиционной ИВЛ.

Струйная ВЧ ИВЛ не показана:

— при тяжелых распространенных пневмониях и РДСВ II—IV стадий (без сочетания с традиционной ИВЛ);

— при выраженном распространенном нарушении бронхи­альной проходимости.

Струйная ВЧ ИВЛ противопоказана:

— при крайней степени нарушения проходимости гортани и трахеи, если проведение ВЧ ИВЛ любым способом может вызвать баротравму лёгких в связи с затруднени­ем выдоха.

Осцилляторная ВЧ ИВЛ показана:

— у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом;

— у больных с хроническими обструктивными заболева­ниями лёгких (через носовую, лицевую маску или мунд­штук).

Г л а в а 8 , „ (, ,

СОЧЕТАННЫЕ МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ / ,, ',_ ,, ,

Как правило, варьируя методы традиционной или высоко­частотной ИВЛ, у подавляющего большинства больных удается ликвидировать гипоксемию. Однако в отдельных наблюдениях высокое ПДКВ и другие режимы ИВЛ не способны устранить опасный для жизни низкий уровень РаСО2 . В этих условиях мно­гие авторы рекомендуют использовать сочетание различных методов ИВЛ.

В 1983 г. появилось сообщение N. El-Baz и соавт. об одно­временном применении двух способов ВЧ ИВЛ у больных с тя­желой гипоксемией в терминальной стадии респираторного дистресс-синдрома. Метод получил название «сочетанная (комбинированная) высокочастотная вентиляция» («combined high-frequency ventilation»).

Суть его состояла в том, что на фоне объемной ВЧ ИВЛ кислородом с частотой 250 циклов в минуту осуществляли ВЧО с частотой 2000 циклов в минуту.

В результате этого были обеспечены эффективная артериаль­ная оксигенация и элиминация ССО2 , в то время как при при­менении только объемной ВЧ ИВЛ происходило лишь незначительное увеличение РаСО2 , а ВЧО на фоне эффективной артериальной оксигенации приводила к резко выраженной ги-перкапнии.

Хотя выжил лишь 1 больной из 10 (остальные умерли от необратимых повреждений лёгких и полиорганной недостаточности), эффективность респираторной поддержки, по мнению авторов, была сравнима с эффективностью экстра­корпоральной мембранной оксигенации. Аналогичные резуль­таты получены и в группе детей в возрасте от 2 мес до 4 лет с респираторным дистресс-синдромом в терминальной стадии.

Вариант, основанный на одновременном использовании традиционной и струйной ВЧ ИВЛ, предложен Ш.Э. Атахано-вым (1985) — так называемая сочетанная (комбинированная) ИВЛ. При этом канюлю, через которую подают прерывистую струю кислорода, вставляют в адаптер объемного респиратора. Его шланги соединяют, как обычно, с адаптером.

Раздувная манжета интубационной трубки или трахеостомической каню­ли обеспечивает герметичность системы больной — аппарат. Если предварительно проводили традиционную ИВЛ, то дыха­тельный объем и минутную вентиляцию лёгких уменьшают примерно в 1,5—2 раза.

Кислород в объемный респиратор не подают, ВЧ ИВЛ осуществляют с частотой 100—300 циклов в минуту, это обеспечивает подачу газовой смеси с примерно тем же FjO2.

Величину рабочего давления ВЧ-респиратора подби­рают таким образом, чтобы давление в трахее на высоте вдоха было примерно равным таковому на этапе предшествующей ИВЛ или не превышало 30 см вод. ст. Обычно используют дав­ление 1—2 кгс/см2.

При частоте 120 циклов в минуту и выше появляется ПДКВ, которое при частоте дыхания 250 циклов в минуту и соотноше­нии вдох : выдох 1 : 2 достигает 8—9 см вод. ст.

Определить точные значения дыхательного и минутного объемов при таком способе вентиляции затруднительно, приходится ориентиро­ваться на клинические показатели и параметры газов крови.

Следует отметить, что при указанных параметрах вентиляции РаСО2 оставалось примерно на том же уровне, что и при тради­ционной ИВЛ, но у большинства больных отмечалось сущест-

Рис. 8.1. Сочетание традиционной ИВЛ со струйной ВЧ ИВЛ. Кривые давле­ния в дыхательных путях при: а — наложении ВЧ-импульсов на весь дыха­тельный цикл; б — наложении ВЧ-импульсов на фазу вдоха традиционного респиратора; в — наложении ВЧ-импульсов на фазу выдоха традиционного респиратора.

венное повышение РаС-2, причем у части пациентов оно насту­пало не сразу, а через несколько часов.

Следует также подчерк­нуть, что данный метод оказался эффективным у ряда больных с массивными пневмониями и РДСВ, у которых с помощью дру­гих методов респираторной поддержки не удавалось добиться повышения РаОз.

Более чем у 60 % пациентов при использова­нии сочетанной ИВЛ быстро улучшались общее состояние и функция сердца [Иванов Г.Г., Атаханов Ш.Э., 1985; Лес-кин Г.С., 1987; Петровская Э.Л., Руденко М.В., 1989; Brichant J.F. et al., 1986; Suter P.M. et al., 1986; Roubi J.J., 1994].

Показанием к проведению сочетанной ИВЛ является сохра­няющаяся гипоксемия при всех режимах традиционной ИВЛ и изолированном применении струйной ВЧ ИВЛ у больных с распространенными патологическими процессами в лёгких.

Для осуществления сочетанной ИВЛ используют также трехпросветную интубационную трубку: через широкий канал нагнетают воздух объемным респиратором и происходит выдох в атмосферу, через узкий подают пульсирующий поток от ВЧ-респиратора, третий канал предназначен для измерения внутритрахеального давления [Zeravik J., Pfeiffer H.J., 1989].

В обеих модификациях наложение высокочастотных коле­баний происходит постоянно, хотя возможна их синхрониза­ция с фазой вдоха или выдоха традиционного респиратора (рис. 8.1).

Целенаправленное изучение этого режима не прово­дили, однако мы хотели бы отметить, что, по нашим данным, в эксперименте наблюдались ситуации, когда имели место чет­кие различия в степени артериальной оксигенации в зависи­мости от наложения высокочастотных колебаний на фазе вдоха или на весь дыхательный цикл традиционного респира­тора. Эти данные, однако, следует рассматривать как сугубо предварительные, для подтверждения которых требуются до­полнительные исследования.

Суть другой модификации сочетанной ИВЛ состоит в про­ведении вентиляции каждого лёгкого разными респиратора­ми — дифференцированная ИВЛ. В основном “её применяют в анестезиологической практике при операциях на лёгких (см. главу 16).

Дифференцированная ИВЛ может быть применена и у больных с заболеванием одного лёгкого для создания в нем или пораженном участке (доле, сегменте) изолированного по­ложительного давления [Mishimura M. et al., 1984; Crimi G. et al., 1986].

Применяя подобный подход в эксперименте, мы убедились, что он гораздо проще, чем традиционная селектив­ная ИВЛ, поскольку не требует дополнительного оборудова­ния для синхронизации респираторов или сложной системы распределения газа при использовании одного респиратора.

Имеется предложение сочетать традиционную ИВЛ с ВЧО. Данная модификация, примененная отдельными авторами, оказалась эффективной у больных с респираторным дистресс-синдромом [Кемеровский Л.И. и др., 1989; Borg U. et al., 1989]. Однако для выработки четких рекомендаций необходи­мы дальнейшие исследования.

Предыдущая26272829303132333435363738394041Следующая

Дата добавления: 2015-03-09; просмотров: 3116; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/2-97487.html

Высокочастотная ивл: высокочастотной принято считать ивл с частотой дыхательных циклов

Специальные виды ивл во время анестезии вч ивл

Высокочастотной принято считать ИВЛ с частотой дыхательных циклов более 60 в минуту. Такая величина выбрана потому, что при указанной частоте переключения фаз дыхательных циклов проявляется основное свойство ВЧ ИВЛ — постоянное положительное давление (ППД) в дыхательных путях.

Естественно, что пределы частоты, от которых проявляется это свойство, довольно широки и зависят от MOB, растяжимости легких и грудной клетки, скорости и способа вдувания дыхательной смеси и других причин. Однако в подавляющем большинстве случаев именно при частоте дыхательных циклов 60 в минуту в дыхательных путях больного создается ППД.

Указанная величина удобна для перевода частоты вентиляции в герцы, что целесообразно для расчетов в более высоких диапазонах и сравнения получаемых результатов с зарубежными аналогами. Диапазон частоты дыхательных циклов очень широк — от 60 до 7200 в минуту (1—120 Гц), однако верхним пределом частоты ВЧ ИВЛ считают 300 в минуту (5 Гц).

При более высоких частотах нецелесообразно применять пассивное механическое переключение фаз дыхательных циклов из-за больших потерь ДО во время переключения, возникает необходимость использования активных способов прерывания вдуваемого газа или генерирования его колебаний.

Кроме того, при частоте ВЧ ИВЛ свыше 5 Гц становятся практически незначимыми величины амплитудного давления в трахее [Молчанов И.В., 1989]. Причиной образования ППД в дыхательных путях при ВЧ ИВЛ является эффект «прерванного выдоха».

Очевидно, что при неизмененных прочих параметрах учащение дыхательных циклов приводит к росту постоянного положительного и максимального давлений при уменьшении амплитуды давления в дыхательных путях. Увеличение или уменьшение ДО вызывает соответствующие изменения давления.

Укорочение времени вдоха приводит к уменьшению ППД и увеличению максимального и амплитудного давления в дыхательных путях. В настоящее время наиболее распространены три способа ВЧ ИВЛ: объемный, осцилляторный и струйный. Объемная ВЧ ИВЛ (High frequency positive pressure ventilation — HFPPV) с заданным потоком или заданным ДО часто обозначается как ВЧ ИВЛ под положительным давлением.

Частота дыхательных циклов обычно составляет 60—110 в минуту, продолжительность фазы вдувания не превышает 30 % длительности цикла. Альвеолярная вентиляция достигается при сниженных ДО и указанной частоте. Увеличивается ФОЕ, создаются условия для равномерного распределения дыхательной смеси в легких (рис. 4.10).

В целом объемная ВЧ ИВЛ не может заменить традиционную ИВЛ и находит ограниченное применение: при операциях на легких с наличием бронхоплевральных свищей, для облегчения адаптации больных к другим режимам ИВЛ, при отключении респиратора. Рис. 4.10. ИВЛ в сочетании со струйной ВЧ ИВЛ. Кривая давления в дыхательных путях.

Осцилляторная ВЧ ИВЛ (High frequency oscillation — HFO, HFLO) представляет собой модификацию апноэтического «диффузионного» дыхания. Несмотря на отсутствие дыхательных движений, с помощью этого метода достигается высокая оксигенация артериальной крови, но при этом нарушается элиминация СО2, что ведет к дыхательному ацидозу.

Применяется при апноэ и невозможности быстрой интубации трахеи с целью устранения гипоксии. Струйная ВЧ ИВЛ (High frequency jet ventilation — HFJV) — наиболее распространенный метод. При этом регулируются три параметра: частота вентиляции, рабочее давление, т.е. давление дыхательной смеси, подаваемой в шланг пациента, и отношение вдох/выдох. Существуют два основных способа ВЧ ИВЛ: инжекционный и чрескатетерный. В основу инжекционного способа положен эффект Вентури: струя кислорода, подаваемая под давлением 1—4 кгс/см2 через инжекционную канюлю, создает вокруг последней разрежение, вследствие чего происходит подсос атмосферного воздуха. С помощью коннекторов инжектор соединяется с эндотрахеальной трубкой. Через дополнительный патрубок инжектора осуществляются подсос атмосферного воздуха и сброс выдыхаемой газовой смеси. Это позволяет реализовать струйную ВЧ ИВЛ при негерметичном дыхательном контуре. Степень увеличения ДО при данном методе зависит от диаметра и длины инжекционной канюли, величины рабочего давления, частоты вентиляции, аэродинамического сопротивления дыхательных путей. При постоянном потоке для получения газовой смеси с содержанием 60—40 % кислорода коэффициент инжекции (относительное количество подсасываемого воздуха по отношению к расходу кислорода) необходимо соответственно увеличить от 1 до 3. Таким образом, ВЧ ИВЛ проводится при негерметичном дыхательном контуре через интубационную трубку, катетер или иглу, вставленные чрескожным доступом в трахею. Больные легко адаптируются к струйной ВЧ ИВЛ при сохраненном самостоятельном дыхании. Метод может быть использован при наличии бронхоплевральных свищей. Несмотря на широкое применение методов ВЧ ИВЛ, они в основном применяются как вспомогательные методы при проведении респираторной терапии. Как самостоятельный вид ВЧ ИВЛ для поддержания газообмена нецелесообразна. Дробное применение сеансов этого метода длительностью 40 мин может быть рекомендовано всем больным, которым проводится ИВЛ свыше 24 ч. Комбинация ВЧ ИВЛ с традиционной ИВЛ — прерывистая ВЧ ИВЛ — является перспективным методом поддержания адекватного газообмена и профилактики легочных осложнений в послеоперационном периоде. Суть метода заключается в том, что в режим ВЧ ИВЛ вводятся паузы, обеспечивающие снижение давления в дыхательных путях до необходимой величины. Эти паузы соответствуют фазе выдоха при традиционной ИВЛ. Паузы создаются путем отключения электромагнитного преобразователя аппарата ВЧ ИВЛ на 2—3 с 6—10 раз в минуту под контролем уровня газов в крови (рис. 4.11). Рис. 4.11. Прерывистая струйная ВЧ ИВЛ. Кривая давления в дыхательных путях. В восстановительном периоде, особенно при «отлучении» больных от респиратора после длительной многодневной ИВЛ, имеются все показания к проведению сеансов ВЧ ИВЛ, часто в комбинации с ВИВЛ. Как в процессе ИВЛ, так и на этапе «отлучения» и после экстубации рекомендуется использовать режим ПДКВ. Количество сеансов ВЧ ИВЛ может быть различным — от 2—3 до 10 и более в сутки. Вследствие более рациональной вентиляции и улучшения физических свойств легких повышается оксигенация артериальной крови. Обычно больные хорошо переносят этот режим, влияние на гемодинамику в целом благоприятное. Однако указанные эффекты непродолжительны, для их закрепления требуются повторные сеансы респираторной терапии, являющиеся своеобразным методом физиотерапии легких. Показаниями к применению ВЧ ИВЛ также служат невозможность экстренной интубации трахеи, профилактика гипоксемии при смене интубационной трубки, транспортировка тяжелобольных, нуждающихся в ИВЛ. Для ВЧ ИВЛ применяются респираторы ЕУ-А («Дрегер»), отечественные серии «Спирон», «Ассистент» и др.

Недостатками методов ВЧ ИВЛ являются сложность согревания и увлажнения дыхательной смеси, большой расход кислорода. Возникают определенные трудности с мониторированием ВФК, определением истинного давления в дыхательных путях, ДО и MOB.

Очень высокая частота вдохов (более 200—300 в минуту) или удлинение вдоха приводят к уменьшению альвеолярной вентиляции, а слишком короткий выдох способствует увеличению ПДКВ с более выраженным влиянием на гемодинамику и риском баротравмы. ВЧ ИВЛ не рекомендуется применять для лечения тяжелых форм распространенных пневмоний и РДСВ.

Следует помнить о том, что большие потоки кислорода и воздуха при затрудненном выдохе могут вызвать тяжелую баротравму легких.

Источник: //med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/vyisokochastotnaya-ivl.html

Высокочастотная ИВЛ

Специальные виды ивл во время анестезии вч ивл

Режимы вентиляции

Режим INH предусматривает использование только дыхательного контура для ингаляции (п. 5.4).

В режиме INH на дисплее отображается следующая информация:

Р в ы х = 1 . 5

I N H К И С Л О Р О Д 1 0 0 %

В таблице ниже приведены обозначения параметров режима INH и пределы их регулирования:

Параметры INHДиапазоны изменения
Состав дыхательной смесикислородно-воздушная смесь
Pвых – рабочее давление наот 1,0 до 2,4
выходе ВД, атм

Суть высокочастотных режимов состоит в подаче малых дыхательных объемов с высокой (более 60 1/мин) частотой, обеспечивающей сохранение необходимого пациенту минутного объема вентиляции.

При высокочастотной вентиляции имеют место более низкие, чем при традиционных методах, транспульмональное давление и давление в дыхательных путях, а также как и при спонтанной вентиляции, сохраняется отрицательное давление в плевральных полостях.

Наиболее полно преимущества ВЧ ИВЛ проявляются в следующих ситуациях:

при операциях на органах грудной полости, центральных дыхательных путях со вскрытием их просвета (трахея, гортань, бронхи) у больных всех возрастов;

у лиц пожилого и старческого возраста при операциях во всех разделах медицины;

у пациентов с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы;

Режимы вентиляции

при возникновении сложности в синхронизации и адаптации пациента к аппарату ИВЛ при сохраненном самостоятельном дыхании;

при выведении пациента из режима ИВЛ на спонтанное дыхание;

при необходимости проведения ИВЛ в условиях нарушенной целостности органов дыхания (разрывы трахеи, бронхов, паренхимы легкого, наличие бронхиального свища);

при бронхоскопии, особенно у пациентов с дыхательной недостаточностью;

при клинической смерти в сочетании с массажем сердца.

Важными положительными особенностями методов ВЧ ИВЛ является открытость дыхательного контура, что позволяет использовать их для ВВЛ; больной может говорить, если он в сознании; обеспечивается более высокое насыщение артериальной крови кислородом.

ВЧ ИВЛ не показана:

без сочетания с традиционной ИВЛ – при тяжелых распространѐнных пневмониях и III-IV стадиях респираторного дистресс-синдрома взрослых.

При диффузной бронхообструкции.

Противопоказана при крайних степенях стеноза гортани, трахеи и бронхов, если есть опасность баротравмы.

ВНИМАНИЕ! Существует опасность чрезмерного высыхания или охлаждения слизистой респираторного тракта. Возможность контроля дыхательного объѐма при ВЧ ИВЛ и давления в легких при катетерной ВЧ ИВЛ отсутствует.

ВНИМАНИЕ! Постоянно контролируйте состояние легких пациента (ауто-ПДКВ, перераздутие).

Режимы вентиляции

Режим HFCV

(High Frequency Catheter Ventilation) – высокочастотная вентиляция с применением катетера (инвазивная струйная ВЧ ИВЛ)

Аппарат ВЕГА-2 позволяет проводить высокочастотную вентиляцию легких через интубационную трубку и загубник с помощью катетера, введенного в трахею или бронхи, через интубационную трубку, либо транскутанно по методу Сельдингера, через коническую связку гортани, через нос, а также через бронхоскоп любой конструкции.

ВНИМАНИЕ! При неправильно подобранных параметрах режима HFCV существует опасность баротравмы лѐгких.

В режиме HFCV вентиляция легких осуществляется принудительной подачей прерывистой струи 100% кислорода под высоким давлением через катетер. Отток избыточного газа из легких осуществляется пассивно через естественные дыхательные пути, рану, интубационную трубку и т.д.

Режим HFCV предусматривает использование только дыхательного контура для ВЧ ИВЛ с катетером (см. п. 5.5).

В режиме HFCV на дисплее отображается следующая информация:

Р в ы х = 1 . 5 T i / T e = 1 / 2 . 0 f = 1 2 0

H F C V К И С Л О Р О Д 1 0 0 %

В таблице ниже приведены обозначения параметров режима HFCV и пределы их регулирования:

Параметры HFCVДиапазоны изменения
Состав дыхательной смесикислород 100%
f – частота, 1/минот 90 до 300
Ti/Te – отношение вдох/выдохот 2:1 до 1:4
Pвых – рабочее давление наот 1,0 до 2,4
выходе ВД, атм

(High Frequency Mask Ventilation) – высокочастотная вентиляция с применением эжектора (эжекционный метод)

В режиме HFMV вентиляция легких осуществляется через лицевую маску либо интубационную трубку. Режим может быть использован как альтернатива вспомогательной ИВЛ.

Газовая смесь кислорода с воздухом образуется при прохождении струи кислорода через эжектор за счет подсоса атмосферного воздуха. Через эжекционное отверстие также происходит пассивный выдох.

Это позволяет реализовать инжекционный метод ВЧ ИВЛ при негерметичном дыхательном контуре.

Степень разбавления кислорода атмосферным воздухом зависит от частоты вентиляции, давления подаваемого кислорода, длительности вдоха, давления в дыхательных путях, растяжимости и аэродинамического сопротивления дыхательных путей. Чем выше сопротивление потоку кислорода, тем ниже подсос и тем выше содержание кислорода во вдыхаемой смеси.

Режим HFMV предусматривает использование только дыхательного контура для ВЧ ИВЛ с маской (см. п. 5.6) либо интубационной трубкой.

Для снижения риска баротравмы ВЧ эжектор разработан таким образом, чтобы давление в маске при любом наборе параметров режима не превышало 50 смВС. Что является аналогом механического клапана безопасности пациента.

Правильно выбирая параметры Рвых и Ti/Te для ВЧ ИВЛ возможно добиться активной эвакуации бронхиального секрета, адекватной вентиляции при пневмотораксе, отеке легких, реанимационных мероприятиях.

Режимы вентиляции

ВНИМАНИЕ! При ВЧ ИВЛ сжатый кислород расходуется с большей скоростью, следите за наличием и скоростью потребления кислорода.

ВНИМАНИЕ! При давлении Pвых более 1,5 атм возрастает вероятность образования autoPEEP. Контролируете давление в ВДП по шкале давления пациента.

ВНИМАНИЕ! Не допускайте перекрытия отверстий подсоса воздуха ВЧ эжектора во время ИВЛ. Блокировка отверстий препятствует выходу выдыхаемого газа и ведет к резкому увеличению давления в легких, что может повлечь за собой баротравму. При обнаружении загрязнения очистите эжектор мягкой тканью. Не используйте для чистки твердые предметы.

В режиме HFMV на дисплее отображается следующая информация:

Р в ы х = 1 . 0T i / T e = 1 / 2 . 0
f = 1 2 0P m a x = 4 0

H F М V С М Е С Ь О 2 – 5 0 %

В таблице ниже приведены обозначения параметров режима HFMV и пределы их регулирования:

Параметры HFMVДиапазоны изменения
Состав дыхательной смесисмесь кислород + воздух
Pвых – рабочее давление наот 1,0 до 2,4
выходе ВД, атм
f – частота, 1/минот 90 до 300
Ti/Te – отношение вдох/выдохот 2:1 до 1:4
Pmax – порог допустимогоот 10 до 60
давления при вдохе, см ВС

Источник: //studfile.net/preview/5809540/page:11/

Выбор параметров высокочастотной искусственной вентиляции лёгких

Специальные виды ивл во время анестезии вч ивл

Рациональные параметры струйной ВЧ ИВЛ у боль­ных с непораженными легкими. Взависимости от причины, .вызвавшей необходимость в ИВЛ, и состояния гемодинамики

рациональные параметры струйной ВЧ ИВЛ могут достаточно широко варьировать. Так, у больных с ОДН центрального ге-неза (интоксикации, отравления, черепно-мозговая травма и т.п.) струйную ВЧ ИВЛ целесообразно проводить с частотой ЮО—150 циклов в минуту при отношении вдох : выдох 1:2.

Величину рабочего давления подбирают так, чтобы самостоя­тельное дыхание прекратилось (если показана ИВЛ) или со­хранялось (если показана ВВЛ). При подобных значениях час­тоты вентиляции и отношения вдох : выдох объем задержан­ного газа в лёгких невелик, а величина внутрилегочного ПДКВ не должна превышать 6—7 см вод.ст.

ВЧ ИВЛ с подоб­ными параметрами, с одной стороны, предохраняет альвеолы от ателектазирования, а с другой — не оказывает отрицатель­ного влияния на центральную гемодинамику.

У больных с повышенным внутричерепным давлением необ­ходимо скорректировать параметры вентиляции таким образом, чтобы исключить возможность дальнейшего увеличения внут­ричерепной гипертензии или даже способствовать её снижению.

Этого можно добиться уменьшением как частоты вентиляции до 60—100 циклов в минуту, так и отношения вдох : выдох до 1 : 3.

При подобных режимах ПДКВ в трахее может отсутствовать, среднее давление в дыхательных путях снижается, а внутриле-гочное ПДКВ не должно превышать 2—3 см вод.ст.

Проблематичным является применение струйной ВЧ ИВЛ в ситуациях, когда лёгкие не поражены, но подвижность их резко ограничена (парез кишечника в послеоперационном пе­риоде, ожирение II—III степени).

В связи с необходимостью увеличения ФОБ и предохранения лёгких от ателектазирова­ния требуется проведение вентиляции с частотой не более 180 циклов в минуту и отношением вдох : выдох не более 1:2.

При большей частоте возникают проблемы не только с поддер­жанием стабильной гемодинамики, но и с обеспечением аде­кватной альвеолярной вентиляции из-за возрастающего сопротивления газовому потоку, снижения коэффициента ин-жекции и уменьшения дыхательного объема.

У больных с нарушением каркасности грудной клетки вследствие множественного перелома ребер струйная ВЧ ИВЛ предназначена устранить недостатки традиционной ИВЛ, обу­словленные применением большого дыхательного объема: на­личие болевого синдрома вследствие смещения ребер на высоте вдоха, нередко связанную с этим моментом нарушен­ную адаптацию к респиратору, возможность развития крово­течения при повреждении паренхимы лёгких отломками ребер. При струйной ВЧ ИВЛ с частотой 150—180 циклов в минуту и отношением вдох : выдох 1 : 2 лёгкие постоянно на­ходятся в расправленном состоянии, амплитуда их экскурсии невелика. Это предохраняет лёгкие от ателектазирования, а

также способствует иммобилизации ребер и устранению боле­вого фактора. С целью более эффективного дренирования ды-кательных путей рекомендуется периодическое проведение в течение короткого периода времени вентиляции с отношением вдох : выдох 1 : 1 [Зильбер А.П., Шурыгин И.А., 1993].

Особая осторожность необходима при выборе рациональных параметров струйной ВЧ ИВЛ в условиях гиповолемии. Струй­ная ВЧ ИВЛ позволяет избежать неблагоприятных эффектов ИВЛ за счет малого дыхательного объема и максимального сни­жения внутрилегочного давления.

Однако и при использова­нии струйной ВЧ ИВЛ требуется предельная осторожность. Исследования, проведенные нами'совместно с Ф.Ю.

Мовсумо-вым (1987), показали, что нежелательных гемодинамических эффектов удается избежать при проведении струйной ВЧ ИВЛ с частотой не более 100 циклов в минуту и отношением вдох : выдох 1 : 3 или даже 1:4.

Выбор рациональных параметров струйной ВЧ ИВЛ у больных с бронхолегочной патологией.

У больных с массив­ными двусторонними пневмониями струйную ВЧ ИВЛ целесо­образно проводить с постепенным увеличением частоты вентиляции до 180—240 циклов в минуту, иногда выше, и от­ношением вдох : выдох до 1 : 1,5 или до 1 : 1.

Из-за жесткости лёгких объем задержанного газа возрастает гораздо в меньшей степени, чем при непораженных лёгких. Повышение внутриле­гочного ПДКВ и среднего давления также не представляет большой опасности до тех пор, пока не произойдет полное рас­крытие и последующее перерастяжение альвеол.

Если форми­рующееся внутрилегочное давление адекватно, улучшается артериальная оксигенация при стабильном или, чаще, увели­ченном сердечном выбросе. В отличие от традиционной ИВЛ с ПДКВ при струйной ВЧ ИВЛ колебания внутрилегочного объе­ма относительно невелики, а величина РПИк гораздо ниже, что

I снижает опасность развития баротравмы лёгких.

Определенная сложность возникает в подборе режима вен­тиляции у больных с очаговыми пневмониями. Формирующее­ся внутрилегочное давление в зависимости от выбранных

| параметров может оказаться адекватным для пораженных участков, способствуя включению их в вентиляцию, и чрезмер­ным для интактных участков лёгких, вызывая опасность раз­вития гемодинамических нарушений и сердечного выброса.

Итогом может явиться снижение транспорта О2 на фоне удовле­творительной артериальной оксигенации. Мы обычно прово­дим струйную ВЧ ИВЛ у данной категории больных с частотой 150—180 циклов в минуту при отношении вдох : выдох 1 : 2 или 1 : 1,5.

При попытках увеличить частоту до 220—240 цик­лов в минуту наблюдалась тенденция к снижению ударного и минутного выброса сердца.

Вопрос об эффективности струйной ВЧ ИВЛ при РДСВ явля­ется дискуссионным. Наш опыт свидетельствует, что при дан­ной патологии возможность улучшения артериальной оксиге-нации зависит как от степени выраженности РДСВ, так и от вы­бранных параметров вентиляции.

Так, у больных с этим син­дромом, выраженной артериальной гипоксемией и наличием характерной рентгенологической картины в лёгких примене­ние «стандартного» режима (частота вентиляции 120 циклов в минуту, отношение вдох : выдох 1 : 2) не только не приводило к улучшению артериальной оксигенации, но и нередко сопро­вождалось снижением РаОз- В то же время с увеличением час­тоты вентиляции до 240—300 циклов в минуту и отношения вдох : выдох до 1 : 1,5 и 1 : 1 отмечалось неуклонное, хотя и нерезко выраженное повышение PaOz-

При этом, однако, наблюдались затруднения в обеспечении эффективной элиминации углекислоты в связи с частичным сбросом газа в атмосферу и снижением МОД.

Попытки ком­пенсировать нарастающую гиперкапнию увеличением рабоче­го давления обычно оказывались неэффективными, хотя мы использовали достаточно мощный инжектор с внутренним диаметром канюли 1,1 мм.

Поэтому мы с осторожностью отно­симся к рекомендациям отдельных авторов использовать в по­добных ситуациях инверсированные отношения вдох:выдох (от 1 : 1 до 3 : 1) и полагаем, что этот вопрос нуждается в до­полнительном изучении.

//www.youtube.com/watch?v=YZDCjKujjE0

При кардиогенном отеке лёгких, не сопровождающемся кардиогенным шоком, возможно применение достаточно «жестких» режимов ВЧ ИВЛ (частота до 240—300 в минуту, отношение вдох : выдох до 1 : 1).

При осложнении инфаркта миокарда кардиогенным шоком увеличивать частоту вентиля­ции и отношение вдох : выдох следует с особой осторожнос­тью, чтобы избежать неблагоприятного воздействия на гемодинамику.

Опыт применения струйной ВЧ ИВЛ в подоб­ных ситуациях невелик, и неожиданным оказалось успешное использование метода с частотой 100—120 в минуту и отно­шением вдох : выдох 1 : 3 [Гологорский В.А. и др., 1993], т.е.

с параметрами, на первый взгляд, неадекватными для такого выраженного рестриктивного процесса, каким является отек лёгких. Это лишний раз свидетельствует, что нельзя стерео­типно подходить к такому важному вопросу, как выбор раци­ональных параметров вентиляции, и что ВЧ ИВЛ таит в себе еще много неожиданностей.

Следует признать, что выраженные обструктивные нару­шения (например, астматический статус) являются противо­показанием к применению струйной ВЧ ИВЛ. У больных с умеренно выраженными обструктивными нарушениями ис­пользование ВЧ ИВЛ возможно, при этом частота вентиля-

Н**

ции не должна превышать 100 циклов в минуту, а отноше­ние вдохгвыдох следует уменьшить до 1 : 3.

Считаем необ-ходимым лишний раз «подчеркнуть, что при нарастании признаков гиповентиляции у больных с обструктивными нарушениями (это проявляется увеличением Рпик, беспокой­ством больных, появлением и учащением самостоятельного дыхания при неизменном режиме работы респиратора и т.п.) ни в коем случае не следует увеличивать рабочее дав­ление.

Незначительное увеличение дыхательного объема за счет повышения энергии струи сжатого газа может обер­нуться тяжелыми последствиями: резкой депрессией цент­ральной гемодинамики и баротравмой лёгких. У этой кате­гории больных целесообразней использование струйной ВЧ ВВЛ через маску или мундштук (см. главу 23).

В табл. 19.1 отражены рекомендации по выбору параметров ВЧ ИВЛ при различных клинических ситуациях. Эти реко­мендации являются в достаточной степени относительными и при практическом применении струйной ВЧ ИВЛ на них можно ориентироваться, но в первую очередь следует опирать­ся на конкретные признаки состояния больного.

Таблица 19.1. Рекомендации по выбору параметров ВЧ ИВЛ в интенсивной терапии

Состояние бронхолегочной системы и гемодинамики Частота вентиляции Отношение вдох : выдох
1. Нормальные лёгкие при:
— ОДН центрального генеза 100—150 1 : 2
— внутричерепной гипертензии 60—100 1 : 3
— ожирении, высоком стоянии
диафрагмы 120—180 1 : 2—1 : 3
— нарушении каркасности грудной
клетки 150—180 1:2
— гиповолемии 80—100 1 : 3—1 : 4
2. Рестриктивные нарушения при:
— очаговых пневмониях 150—180 1 : 2—1 : 1,5
— массивных двусторонних
пневмониях 180—240 1 : 1,5
— РДСВ I-II стадии 240—300 1 : 1,5
— отеке лёгких (с кардиогенным
шоком) 100—120 1 : 2
— отеке лёгких (без кардиогенного
шока) 240—300 1 : 1,5
3. Обструктивные нарушения:
— умеренные 80—100 1 : 3—1 : 4
— выраженные ВЧ ИВЛ не показана

Глава 20

Источник: //studopedia.su/17_53566_vibor-parametrov-visokochastotnoy-iskusstvennoy-ventilyatsii-legkih.html

Кранц / Медицинское оборудование, медтехника, лабораторное оборудование

Специальные виды ивл во время анестезии вч ивл

Современные наркозные аппараты предоставляют анестезиологу широкий выбор различных режимов ИВЛ, в отличие от более ранних моделей, где весь спектр режимов был чаще всего представлен одним-единственным – вентиляцией с контролем по объему.

Выбор правильного режима для вентиляции пациента во время оперативного вмешательства очень важен, так как помимо удобства для анестезиолога имеет значительное влияние на частоту послеоперационных осложнений.

В данной статье мы последовательно разберем все основные режимы вентиляции, представленные в современных наркозных аппаратах и дадим рекомендации по выбору каждого из них.

Проведение общей анестезии начинается, как правило, с преоксигенации пациента. При этом клапан APL открывают и используют поток 100% кислорода, который должен быть больше минутной вентиляции пациента. Например, для преоксигенации пациента с минутной вентиляцией 5,5 л/мин достаточен поток кислорода 7 л/мин.

Длительность преоксигенации составляет 3–5 минут и оценивается по показателю концентрации кислорода на выдохе – она должна стать более 70% или стабилизироваться. Далее проводят индукцию, по мере засыпания пациента клапан APL закрывают и переходят на режим ручной ИВЛ при помощи дыхательного мешка и лицевой маски.

Не рекомендуется закрывать клапан APL на значения больше 20 см вод. ст. (у взрослых пациентов), так как это может привести к раскрытию пищеводного сфинктера и раздуванию желудка.

После интубации пациента или установки ларингеальной маски осуществляют капнографический и аускультативный контроль положения эндотрахеальной трубки (ларингеальной маски) и только затем переходят на автоматическую ИВЛ.

Режим вентиляции с контролем по объему (VCV) является наиболее традиционным для использования. Его плюсы заключаются в том, что пациенту гарантирован установленный минутный объем вентиляции. Минусы этого режима также существенны, так как не гарантировано безопасное значение пикового давления на вдохе.

Тем не менее, этот режим очень хорошо знаком большинству анестезиологов, ввиду чего используется наиболее часто у интубированных пациентов. Также этот режим рекомендован в торакальной хирургии, когда грудная клетка пациента открыта и использование режимов с контролем по давлению способно привести к перераздуванию легких.

Режим вентиляции с контролем по давлению (PCV) неоправданно находит значительно меньшее применение, особенно у нас в стране. Вместе с тем, он позволяет более точно контролировать пиковое давление на вдохе, более физиологичен и безопасен.

Есть много работ, подтверждающих, что PCV более предпочтителен у пациентов с повышенной массой тела, так как позволяет добиться того же минутного объема вентиляции при значительно меньших цифрах пикового давления на вдохе, по сравнению с вентиляцией с контролем по объему.

Режим также хорош тем, что позволяет быстро заметить снижение качества мышечной релаксации, компрессию грудной клетки, обструкцию дыхательных путей и другие неприятности.

Режимы перемежающейся принудительной вентиляции с контролем по давлению или по объему (SIMV и PSIMV) предпочтительны при сохранении у пациента спонтанной вентиляции в той или иной степени, например, при использовании ларингеальной маски. Они позволяют пациенту дышать в промежутках между принудительными вдохами. Поддержку самостоятельных вдохов пациента можно решать подключением опции поддержи давлением (PSV) или поддержки объемом (VSV).

Поддержка самостоятельного дыхания давлением или объемом (PSV и VSV), как отдельные режимы, применяются при сохранении или восстановлении спонтанного дыхания у пациента. Часто применяются при использовании ларингеальной маски, а также на этапе окончания анестезии.

Это группа чисто вспомогательных режимов, которые будут работать только в случае сохранения у пациента спонтанного дыхания адекватной частоты. К группе вспомогательных режимов относится и режим SPONT, когда полностью спонтанное дыхание пациента может также поддерживаться давлением.

В заключение следует сказать несколько слов об использовании во время операции функции положительного давления в конце выдоха (PEEP), чем часто необоснованно пренебрегают. Данная опция есть во всех современных наркозных аппаратах, причем в некоторых из них определенное базовое PEEP отключить невозможно.

Использование положительного давления в конце выдоха позволяет предупредить развитие послеоперационных ателектазов, а также избежать значительного снижения функциональной остаточной емкости легких при лапароскопических вмешательствах. Базовые значения PEEP у взрослых – 3-5 см вод. ст.

, а при необходимости данный параметр может достигать 10 см вод. ст. и более.

Источник: //www.kranz.ru/press-centr1/stati/vybor-rezhima-ivl-pri-provedenii-obshchej-anestezii

WikiMedicOnline.Ru
Добавить комментарий